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椎间盘突出症的鉴别诊断
来源：骨病咨询网
&间盘突出症尽管是引起肢体感觉减退或消失、肌力下降、运动障碍，甚至不全瘫及颈肩部和腰腿痛的主要原因，其发病率高达门诊患者的l0％一15％，但能引起这种症状和体征的疾病很多，仅引起腰腿痛的因素Lewis就列举了158种，常见的也有30多种。可见确定椎间盘突出症诊断之前鉴别诊断之重要，由于影像学的发展为椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断提供了极大的便利，但受设备性能和检查范围的限制，一些不典型病例的正确诊断仍需将全面的临床检查与影像学检查相结合，综合考虑，仔细鉴别，避免被局部的、表面的或次要的现象所迷惑。即使是影像学检查，也应注意到梭查方法的优势和不足，取长补短，合理应用．如CT的局部扫描与x线平片相结合，对于排除肿瘤、结核、外伤等原因所致的椎体病变和骨性椎管狭窄就有极为重要的价值，因椎间盘突出症患者的CT扫描多局限于颈部和下腰部的椎间隙，若无x线平片，就容易将椎体或附件的骨质病变遗漏而只观察到椎间盘的改变，这种教训并非少见，笔者就曾3次遇到这种情况。需要与椎间盘突出症鉴别的疾病很多，常见的有下列疾病。
&&&&& —、颈椎间盘突出症的鉴别诊断
&&&&&颈椎间盘突出症与引起颈段脊髓和神经根受压的颈椎病、椎管肿瘤等疾病的临床症状有些相似的地方，因治疗方法不同，故应注意鉴别。
&&&&&(1)颈椎病
&&&&&颈椎病是颈椎间盘退行性变和其继发性骨质增生(图4—47)、韧带钙化等改变压迫脊髓，神经根以及邻近的椎动脉等组织而引起临床症状和体征的常见病．因颈椎是脊柱中体积最小、灵活性最大、活动频率量高的节段，受负荷、劳损或外伤的影响，退变开始较早、发病率较高。尤其是颈椎间盘的负荷更是诸因素中不可忽视的因素，有人作过测试，脊柱中面积最大的腰5～骶1椎间盘的承载是9. 5kg／cm2，而面积最小的颈5-6椎间盘的承载却是11.5kg／ cm2。据统计：在70岁以上的人群中,颈椎病的发病率可高达 96％～100％。根据颈椎病所表现出的症状和综合征特点，一般将其分为以颈部症状为主的颈型、神经根型和脊髓型。
神经根型颈椎病的特点是与受累节段相一致的根性疼痛症状，即放射痛。颈部活动、咳嗽、打喷嚏都可使疼痛加重，并伴有麻木、蚁爬感等感觉异常、肌力减退，甚至肌肉萎缩。腱反射早期活跃，中后期减弱或消失。压颈试验和颈神经牵拉试验多为阳性。x线平片、CT或MRI等影像学检查有椎体缘或钩椎关节骨质增生、椎间盘退变引起的椎间隙变窄、韧带钙化或骨化等退行性变征象，无椎间盘突出征象。
&&&&&脊髓型颈椎病是脊髓组织受到压迫与刺激或其血供受到影响的结果，主要表现为四肢无力、跛行、手臂握提力下降、躁膝部肌肉萎缩甚至痉挛性瘫痪等椎体束受损等体征。其次是颈部，上肢、胸腰、下肢和骶尾部麻木、感觉障碍等脊髓丘脑束受累的体征和症状。肱二头肌反射、肱三头肌反射，膝腱反射、跟腱反射以及腹壁反射等生理反射早期活跃或亢进，后期减弱或消失。Hoffmann等病理反射及屈颈试验常为阳性。此外，尚有尿频、尿急、排空不良、便秘，甚至大小便失禁等排便功能障碍。
&&&&&影像学检查对神经根型和脊髓型颈椎病的鉴别诊断是十分重要的，尤其是CT扫描或脊髓腔造影CT扫描、磁共振成像等检查均能客观显示脊髓受压的原因、部位及程度，具有很强的特异性。
&&&&&(2)椎管内肿瘤
&&&&&椎管内肿瘤包括脊髓内肿瘤、髓外硬膜内、椎管内硬膜外以及椎体及附件的原发或转移性肿瘤。当肿瘤发展到一定程度，压迫脊髓或脊神经根时，可出现类似颈椎间盘突出的症状和体征。
&&&&&椎管内肿瘤多有累及范围较广，支配区域或定位不确切的特点。在影像检查技术迅速发展的今天，X线平片、脊髓腔造影，或脊髓造影加CT扫描、CT平扫加增强扫描、磁共振成像加强化等，这些检查方法合理选择运用，对显示肿瘤的部位、形态、血液供应，对脊髓、神经根及骨质的累及征象具有极为重要的意义，结合临床症状和体征，与突出的椎间盘鉴别并不困难。
&&&&&(3)后纵韧带骨化
&&&&&后纵韧带骨化并不少见，但多数并不引起脊髓或神经根的压迫症状．只有少数骨化显著，占据了一定的椎管空间，使脊髓或神经根受到挤压或摩擦刺激而出现颈部疼痛、活动受限、头晕、恶心及与神经分布不一致的头面部或肢体感觉障碍等神经刺激症状，以及慢性进行性四肢麻木、无力、手指(足趾)不灵活．步态不稳、胸腹束紧感、括约肌功能障碍、四肢肌张力先增高后减弱，踺反射或活跃亢进或减弱消失等症状和体征，有些酷似椎间盘突出症。鉴别主要依靠x线平片、CT扫描等检查．X线平片正位可见与椎体棘突重叠的条状或结节状高密影．侧位于椎体后缘显示条状或结节状、连续或不连续的致密影。CT因具有良好的密度分辨率，从横断面上清晰显示后纵韧带骨化的范围及轮廓，以及占据椎管空间和对脊髓挤压的程度。
&&&&&(4)颈椎椎管狭窄症
&&&&&颈椎椎管狭窄症可由先天性椎弓根发育过短、椎板肥厚和后天的颈椎退行性变引起的椎体后缘增生、黄韧带肥厚、椎小关节增生内聚以及椎体或附件肿瘤、椎体结核、外伤或手术创伤引起的椎管内瘢痕组织增生粘连等因素造成的椎管内容积减少、颈髓受压产生一侧或两侧四肢麻木、无力、发凉、僵硬不灵活、手的握力差、下肢站立及行走不稳甚至出现瘫痪、呼吸困难、大小便无力或失控等症状以及感觉减退或消失、肌力减弱、肌张力增加、上下肢腱反射亢进、Hoffman等病理反射阳性等症状和体征，与脊髓型颈椎间盘突出症状体征相类似。二者鉴别主要依靠影像学检查。
x线平片、CT扫描、磁共振成像可明确显示：椎管矢状径变小，严重者可小于12mm，脊髓受压缺血、变形，但无椎间盘突出征象可资鉴别。&
&&&&&二、腰椎间盘突出症的鉴别诊断
&&&&&(1)椎体滑脱由于先天性椎板不连或外伤引起的椎板骨折，以及关节囊松均可造成椎体的假性或真性滑脱。
&&&&&&部分患者可不出现症状，或由于滑脱椎体的牵拉或断裂处瘢痕增生仅出现轻度腰痛。如果滑脱较重，下位椎体的后上缘突向椎管压迫了硬膜囊、神经根或马尾神经，可出现类似椎间盘突出的症状。这种单纯的滑脱结合影像学征象鉴别并不困难，x线侧位和斜位平片即可显示出滑脱的部位程度及真性或假性滑脱。如果足椎体滑脱合并同间隙或其他椎间隙椎间盘突出者，除x线平片之外，还应进行椎管造影或CT扫描检查。造影可见碘柱在滑脱椎体后部有斜坡或台阶样改变及突出椎间盘组织的局限性压迹。CT扫描则显示椎体滑脱层面的双边征和突出椎间盘的软组织影。临床症状特点是椎体滑脱症状较轻，椎间盘突出症状较重。临床体征定位特点是椎体滑脱多压迫同节段双侧神经，椎间盘突出多压迫下位单侧神经。
&&&&&(2)脊柱肿瘤及肿瘤样变
&&&&&脊柱肿瘤包括椎管内肿瘤和椎体及附件的良恶性肿瘤，椎管内肿瘤包括髓内的脊髓瘤、髓外硬膜内或髓外硬膜外的神经鞘膜瘤、脊膜瘤、硬脊膜动—静脉痿、神经纤维瘤等。椎体及附件肿瘤可为原发的脊索瘤、骨髓瘤、骨肉瘤、血管瘤、巨细胞瘤等良恶性肿瘤或转移性肿瘤。这些肿瘤可发生在从颈段到腰骶段的任何部位，产生类似椎间盘突出的神经根刺激压迫症状，发生于硬膜内的肿瘤可产生类似于中央型椎间盘突出引起的马尾综合征。脊柱的肿瘤及肿瘤样变误诊为椎间盘突出者屡有报道，尤其是椎管内肿瘤以神经根性痛为首先症状者多达57．5％。由于肿瘤与椎间盘突出的治疗方法截然不同．鉴别诊断就显得更为重要。
脊柱肿瘤引起的临床症状以逐渐出现，缓慢加重，受累范围广泛为特点，有些病例起初仅有单一神经受压迫症状，随着肿瘤生张，可累及多根神经，甚至产生脊髓受压征或马尾综合征。其次脊柱肿瘤所产生的症状是进行性加重，持续存在的，不因休息或保守治疗而减轻．尤其是长传导柬受累的患者，足部麻木、下肢无力跛行不能长距离行走等神经功能障碍可从肢体的远端慢慢向近端发展，并且可由一侧扩展为双侧，以致逐渐出现截瘫症状。临床检查时常有感觉、运动、反射异常．阳性体征往往下限于某一节段神经受累，而且症状、体征不典型，定位比较困难。
&&&&&影像学检查可提供重要帮助。x线平片能良好显示椎体及附件的序数及骨质改变；脊髓造影可确定肿瘤是在髓内还是髓外，硬膜下还是硬膜外以及引起梗阻节段的具体位置；CI扫描和磁共振成像可显示肿瘤的横断面及矢状面、位置、形态、大小、内部结构及与毗邻组织的关系，还叫通过增强枪查显示肿瘤血液供应情况，与椎间盘突出鉴别一般无困难。但CT检查有时只作椎间隙扫描，容易遗漏椎体及其他组织结构的肿瘤，应于注意。
&&&&&(3)脊柱结核
&&&&&脊柱结核是临床上发病率较高的疾病之一，约占骨关节结核的40％以上，其中又以腰椎结核居多，其次是胸椎和颈椎。本病的基本病理改变是椎体骨质破坏和椎旁寒性脓肿形成。临床上常有颈项或腰背部疼痛症状。少数结核病灶发生在椎体后缘，或椎体破坏严重并累及椎弓者以及原发的附件结核、干酪性组织突向椎管或椎体因破坏压缩，有死骨块突向椎管内，或在椎管内形成冷肿胀压迫脊髓、神经根或马尾神经，均可产生酷似椎间盘突出的症状和体征。但脊柱结核一般在出现神经根压迫症状之前或同时期即有午后低热、面色潮红等结核中毒症状及脊柱畸形、背腰部钝痛、活动受限等症状。休息可稍减轻，但无完全缓解的间歇期．且呈持续存在，有进行性加重的趋势。
&&&&&脊柱结核除血沉增快、淋巴细胞增多外，x线平片可显示椎体及椎间隙破坏、椎旁脓肿等改变。CT扫描能更清晰地显示椎体的破坏程度，椎旁脓肿的大小及范围，有无死骨存在以及向椎管内侵犯的程度，不难与椎间盘突出相鉴别(图4—49)。
&&&&&(4)椎管狭窄症
&&&&&椎管狭窄症多发生在下腰部，是引起腰、腿痛的常见病因之一．多为在椎管先天性发育狭小的基础上继发后天椎体小关节骨质增生肥大、椎体后缘骨质增生以及黄韧带弹性纤维退变、胶原纤维增生、软骨样化生而形成增厚 (严重者可达6mm以上)及条状结节状钙化或骨化等都是引起椎管狭窄症的常见原因。使本来就狭小的椎管腔更为狭小，以致压迫神经根或马尾神经而产生症状。以先天性发育狭窄为主者称为原发性椎管狭窄;以骨质退变增生性狭窄或黄韧带增厚为主者称为继发性椎管狭窄。二者兼有者称为混合性椎管狭窄。引起症状者一般多为继发性椎管狭窄。椎管狭窄又分为中心型和侧隐窝型两类。
&&&&&1．中心型椎管狭窄 是指椎管腔的前后径小于15mm，多发生于中年以上的成人。其症状类似于中央型椎间盘突出，但具有以下特征：
&&&&&①起病缓慢，逐渐加重。
&&&&&②腰骶部和腿痛为间歇性，站立行走时加重呈跛行，坐位或卧位时减轻。
&&&&&③主诉症状重而检查体征轻，若不合并椎间盘突出，直腿抬高试验及其他检查很少有阳性者。
&&&&&④病变常累及两侧，症状可一侧重一侧轻或两侧相同。
&&&&&⑤疼痛症状不因咳嗽、打喷嚏引起腹压增高而加重。
&&&&&⑥可有肢体运动无力或感觉异常以及跟腱反射减弱或消失。
&&&&&⑦脊髓腔造影可显示碘柱在狭窄局部成蜂腰状变细。CT扫描可直接显示狭窄的程度及原因。
&&&&&2．侧隐窝型狭窄 是指侧隐窝的前后径小于3mm⑻多在三叶形椎管变异的同时，有椎体后缘骨质增生，椎小关节骨增生以及关节突因椎间隙变窄而上移或内聚等退行性改变，使本来就狭小的侧隐窝更为狭窄，以致压迫神经根，引起类似椎间盘突出的症状。但继发性侧隐窝型狭窄和中心型椎管狭窄一样，多发生在40岁以上的成年人中脊柱退行性变比较严重者，病程一般较长，症状重而体征轻，例如虽有坐骨神经痛而直腿抬高试验不一定呈典型阳性。CT扫描可清晰显示侧隐窝狭窄情况，较x线平片和脊髓腔造影更为特异和直观。
&&&&&椎骨狭窄症常与椎间盘突出症并存，国内报道为20％一 60％。由于治疗方法不同，故介入治疗前二者的鉴别诊断是必不可少的。好在CT扫描和磁共振成像都具有良好的空间分辨率和密度分辨率，具有良好的清晰度和对比度，为本病的准确诊断及鉴别提供了可靠的方法。
&&&&&(5)软组织损伤
&&&&&与脊柱相邻的肌肉、韧带、筋膜等软组织的急性和慢性损伤常可引起颈肩部和腰腿疼痛不适，活动受限，晨起加重等症状，但这类病人多有外伤史，检查时体征不典型，压痛点不易定位。CT扫描、磁共振成像等影像学检查无椎间盘突出征象。二者不难鉴别。
&&&&&(6)骨盆腔出口综合征
&&&&&骨盆腔出口综合征是指坐骨神经穿出盆腔出口时受到刺激和压迫所产生的综合征，到20世纪80年代才被命名，其全称为坐骨神经盆腔出口狭窄综合征(ischiatic nerve pelvisoutlet SlenostO— mtous syndrome)。以往常与“梨状肌综合征”相混淆，经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一，而且仅占很少一部分，据统计只有l0％左右。坐骨神经的盆腔出口是由盆腔后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个纤维性管道。坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进入臀部。梨状肌自骶骨前缘起始，横行穿过坐骨大孔止于股骨大转子上窝，将盆腔出口分为上下两段；臀上神经及动脉从上段穿出；下段即为梨状肌下孔，由梨状肌下缘与上孖肌上缘构成的宽度2.7±o．6mm的三角形裂隙，坐骨神经、股外侧皮神经及臀下动脉由此穿出。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌和坐骨神经的各种变异(如图4—50)，均可使坐骨神经受到刺激和卡压，产生—系列临床症状．
盆腔出口综合征的主要临床表现为坐骨神经干刺激症状，臀部以下沿坐骨神经行走区域的放射性疼痛，并伴有其支配区域的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急．多有外伤、劳累，着凉或受潮史。病程长者可呈间歇性反复发作。多为单侧发病，起初为臀部钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈疼痛。疼痛向大腿后方、小腿后外侧放射，但很少达跟部或足底部，而且多无明确的界限。行走可使疼痛加剧。或出现间歇性跛行。检查时，在臀部坐骨神经出口处即坐骨结节与大粗隆连线的中、内1／3上方的2—3cm处有明显压痛，且向大腿后下方放射。有时可在局部扪及压痛性结节或痉挛的梨状肌。在伸髋位被动内旋下肢(Feideng征)或内收、屈曲及内旋髋关节 (Thiele试验)时均可使症状加重；坐位屈曲并拢双膝，对抗医师双手挤压分开膝部可出现对抗力弱或疼痛加重；患者俯卧位伸髋屈膝，医师扶住足跟强力内旋髋关节可使症状加重。直腿抬高试验、曲颈试验可呈阳性，但多不典型。局部封闭可缓解症状。CT、磁共振成像等影像学检查无椎间盘突出的征象。
&&&&&(7)脊髓型颈椎病
&&&&&脊髓型颈椎病有时可被误诊为腰椎间盘突出症，患者常主诉单侧或双侧下肢麻木、无力、走路不稳等症状，检查可发现下肢痉挛性肌张力增高，四肢腱反射亢进，病理反射阳性等改变。因肌张力增高，直腿抬高困难，不能误认为直腿抬高试验阳性，只要仔细询问病史，全面体格检查，除下肢有椎体束改变外，上肢也有麻木、无力、握力下降、腱反射亢进等改变。
&&&&&(8)第3腰椎横突综合征
&&&&&第3腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不少见，第3腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸曲度大．多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心。四此．容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第3腰椎横突尖端后方紧贴着第 2腰椎神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，容易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第3腰椎横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外侧及膝部，该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。第3腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史，临床表现除上述症状外，检查可发现第 3腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或紧张。瘦长型患者多可扪及第3腰椎横突过长。局部封闭时，当针尖达到病变区，可诱发原有症状再现：局部封闭可立即解除疼痛缓解症状。cT、磁共振等影像学检查无椎间盘突出征象均可资鉴别。
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近日，不少关于手机跑天价流量、手机预装70多个软件且很多无法卸载的报道见诸报端。记者了解到，一些手机出厂时，机内已经预装了不少软件，在消费者不知情的情况下，这些软件不但占用空间、耗费流量、甚至无法卸载，一些非法软件还会造成消费者隐私泄露，带来安全隐患。
针对此情况，工业和信息化部25日发布信息，开始对《移动智能终端应用软件(APP)预置和分发管理暂行规定》公开征求意见，将规范手机APP预装与分发市场，并明确要求，除打电话、发短信等基本功能软件外，手机预装APP必须可以卸载。
&长期以来，国内手机市场(尤其是安卓手机)的软件应用管理方面乱象丛生，一些品牌的智能手机，通过预装软件赚取收入，也是手机厂商反哺售价的一个重要来源。靠预装软件盈利，这已经成为我国手机行业生存和发展的畸形生态。&中国消费电子行业协会顾问王行之对导报记者表示，手机厂商如此热衷预装软件，背后的合作分成是主要驱动力。
预埋&牛皮癣&
在济南通讯城，刚刚买到红米手机的何群兴奋地打开手机，按照手机厂商的指示，一步步进行注册。令何群不解的是，还没有使用过的新手机，屏幕上已经预先装载了多个APP。
为了不多占用存储空间，何群从不玩手机游戏，他想删除在推荐板块中&游戏&这个预装APP，结果无论如何拖动，就是删除不了。
他当场咨询了卖手机的老板，得到的回复是&这些APP都是手机厂商预装的，没法删，他们就指望着这些软件赚钱呢 &。
老板的回复让何群很郁闷，自己作为手机主人，竟然在自己的屏幕上做不了主，这些预装APP好像&牛皮癣&一样贴在手机内，让人烦恼。
据了解，像何群一样烦恼的智能手机用户不在少数。目前我国智能手机的普及率已经高达近80%，预装软件已经成为普遍现象。
在济南通讯城做了多年手机销售的天祥数码的老板王波向记者透露，手机品牌预装应用，一般有三个渠道：要么与运营商合作定制，运营商将相关应用预装进定制手机内绑定;或者是手机厂商直接预装，将应用内置入系统内;再就是渠道合作，利用手机进行推广，或后期刷机预装应用。
王行之表示，《暂行规定》指出：终端中预置的实现同一功能的基本功能软件，至多有一个可设置为不可卸载，看似严谨，却给了手机厂商很大的空间。
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&&&&【概述】
　脊髓下端逐渐变细并成为脊髓圆锥。脊髓圆锥逐渐变细呈锥状，末端移行为终丝。终丝一部分位于硬膜囊内称之为内终丝并抵达硬膜下界；一部分进入终线鞘内并在骶管内形成扇状，将脊髓固定在尾椎上。脊髓的每个节段都发出一对脊神经根。脊神经根在椎管内走行方向在各节段有明显不同。在腰膨大部位的神经根纵行向下并围绕终丝形成马尾。
&&&&【解剖与解剖生理】
1．条数　　马尾神经根在椎管内的数目，自上而下逐渐递减。由于圆锥终止于第1腰椎中下1/3，因此以第2腰椎水平的马尾神经数量最多。在硬膜囊中，每1个神经根由1条前根纤维束与3条后根纤维束组成，圆锥下从腰2~骶5有9对神经根，即每一侧有36条纤维束，（除去在第2腰神经根已穿出椎间孔离开椎管），两侧72条，加1根终丝，各纤维顺行向下，每下移一个椎节，两个神经根共减少8条纤维束，至腰5椎间盘水平，只剩下5对骶神经根，即40条纤维束。在下腰椎椎管中，马尾神经数目逐渐减少，分散漂浮在脑脊液中，每条神经根的4条纤维，呈并行状合并为一束，但在手术中容易分开。但在腰1间盘和腰2椎体椎管内，马尾集合在一起为一大束（图1）。　&&&&在椎管内马尾神经纤维被比较疏松、很薄，类似于周围神经的和内膜样的结构所包裹，束间有很少相当于神经外膜样的组织，形成束组样结构，易于分开。各腰骶前后神经根从腰骶髓发出到自然会合的长度及到椎间的长度取决于神经根下降的距离。　&&&&在马尾神经中第2腰神经至第1骶神经根较粗，并在这个节段范围自上而下逐渐增粗，而椎间孔相对自上而下逐渐减小。　&&&&腰2以下椎管内的马尾神经漂浮在脑脊液中，在一般情况下，腰椎骨折或骨折脱位，马尾神经有充分的缓冲余地而免遭损伤，如果引起损伤则常为部分马尾神经受损。　
图1　马尾及神经根的合成和排列　&&&&MC.圆锥；d.背根；v.前根；f.终丝；c.马尾　
2。排列　　在硬膜囊内马尾的排列有一定规律，在腰3椎间孔以上，马尾纤维束多密集在一起，各前根纤维束居前半，后根纤维束居后半，终丝在中间（图2）。此一特点对马尾断裂伤的修复，甚为重要，众多的马尾神经束，不可能也不必要逐条分开去对合，而是将整个马尾作为一大束，使前根（前半）对前根，后根对后根，选其中较粗的纤维束，用无创针线缝合固定1~2束，即可保持整个马尾对合，不必逐条缝合，为减少缝线刺激，缝合愈少愈好。　&&&&腰3椎间孔以下，马尾中纤维束的数量逐渐减少，并在脑脊液中互相分开，各个神经根的后根束在远侧集合为一束，并与前根纤维束互相接近并行至出各自椎间孔。终丝则向后正中位移至腰骶水平，形成终丝居后正中浅面，两侧各神经根由中线向两侧排列，腰椎者在两侧前部，骶椎者在后面近中线，横切面上呈马蹄状。每一神经根的前根束在前内，后根束在后外。马尾于此水平断裂，即需逐条缝合修复，上述排列规律可作为判断纤维束归属的参考依据（图2）。　
图2　前后根神经束的椎管内排列　
3．纤维数量　　后根神经的纤维数量，平均每一神经根为311682条，前根纤维为94983条，后前根比例3.2∶1。骶神经者，特点是骶3以下各神经根较细。肋间神经纤维计数约在1万~3.5万，其中运动神经所占较少。运动神经纤维数与马尾中腰骶神经运动纤维数，相差甚远至少10余倍以上。因此用肋间神经移接马尾或腰骶神经根以恢复下肢运动功能，从解剖基础看是不合理的。排尿功能的低级中枢在骶2、骶3。用肋间神经修复骶2、骶3神经，在纤维数量上是合理的。
4．血液供应　　在硬膜内沿轴突有内血管系统并行，重要血管都在神经内膜之外间隙、轴突、周围为脑脊液和薄根鞘所分隔，小动脉与小静脉沿马尾神经走行，较大血管在神经根外，不同血管之间在神经根的表面有交通支，形成神经根内血管系统其支行纡曲，这些神经内血管系统与硬膜外血管系一般无交通支，硬膜外血管系统较硬膜内为大，在神经根附近，其在神经根出硬脊膜处近侧进入硬膜内，偶可见硬膜内外血管系有交通支。
&&&&【诊断要点】
腰2以下马尾神经在硬膜内呈漂浮状态。骨性椎管与马尾神经之间，有较大的缓冲空间。椎管内较小的骨块或椎间盘突出，对马尾神经不一定造成严重压迫，对神经根则造成压迫。腰椎骨折脱位时可以造成损伤平面以下全瘫或不全瘫，由于损伤部位的不同也可以出现不同的临床表现，腰2骨折脱位表现为双下肢不完全瘫痪，腰3骨折脱位残留髂腰肌、股四头肌和内收肌，腰4骨折脱位表现双下肢膝以下的全瘫，腰5骨折脱位表现双下肢膝以下的不全瘫；受伤平面以下感觉减退或消失；患者尿流动力学检查，表现神经源性无张力性膀胱；双下肢股神经、胫后神经及腓总神经体感诱发电位检测根据损伤的程度、平面可以表现为均未引出任何波幅、可引出波幅，但其潜伏期延长、波幅降低。腰3平面损伤，股神经SEP可引出胫后与腓总神经SEP，在全瘫者消失。
&&&&【治疗概述】
腰椎骨折脱位合并马尾损伤的治疗应考虑达到下述几个目的：①整复骨折脱位；②探查马尾损伤情况给以处理；③解除椎管内对马尾或神经根的压迫；④稳定脊柱。&&&&椎管侧前方减压及脊椎前路减压与前路固定术，均不能同时达到上述4个目的。椎板切除减压及后路固定术，则可同时达到这4项目的。特别是马尾断裂的修复，因此应当是首先选择的。　
1．马尾断裂修复术　　20世纪60年代以来，人们对马尾神经损伤做了大量研究，肯定了马尾神经再生的可能性，腰椎骨折脱位所造成的马尾神经损伤，如果单纯通过减压固定恢复脊柱的稳定性和序列，马尾神经自己恢复的可能非常小，特别是断裂及严重挫折伤的马尾神经。　&&&&许多实验和作者的临床研究都证实了马尾神经修复的恢复主要是运动功能的恢复，这种恢复不是减压、固定所发生的根性恢复，而是与距离相关的神经再生性恢复，胥少汀等报告了一例男性患者，28岁，因汽车事故，致腰1~2间横向完全脱位，伤后48h手术，切开复位。切除腰2椎板，见马尾自脊髓圆锥以下完全横断，仅1条细丝在一侧相连，远断端如一捆细香，并未散开，也无明显挫裂损伤。清除出血后，将马尾按照粗细纤维不同，进行对合，并将纤维之软膜，用细丝线缝合2针，将马尾固定对合良好。缝合硬膜，以脊柱钢板固定胸12~腰4棘突（图3）。　
　&&&&&&&&图3　腰1~2间横向脱位，马尾损伤&&&&A.腰1~2脱位完全截瘫；B.腰1~2复位，脊柱钢板固定，马尾缝合；C.术后12年，右股肌力5级；D.左股肌力5级；E.可站立，可用手杖行走　　
术后经卧床、中药、针刺等非手术治疗，术后10个月，双侧股四头肌出现恢复，17个月双侧髂腰肌、股四头肌及股内收肌群肌力达4级以上，臀大肌、臀中小肌阔筋膜张肌、腘绳肌等2~3级，小腿诸肌及下肢感觉均无恢复。12年后复查，除上述已恢复之肌肉，肌力增长至4~5级以外，无新的肌肉恢复，感觉也无恢复，病人的大小便，可以自己控制，用手杖走路。注意对足部的保护，无皮肤问题发生。　&&&&笔者报道了8例腰2和腰3骨折脱位伴马尾神经损伤的病例，腰2骨折脱位表现为双下肢不完全瘫痪，腰3新鲜骨折脱位残留髂腰肌、股四头肌和内收肌，但1例陈旧性腰3骨折脱位表现为双下肢全瘫，双下肢受伤平面以下感觉减退或消失；所有患者行尿流动力学检查，表现神经源性无张力性膀胱；双下肢胫后神经及腓总神经体感诱发电位检测均未引出任何波幅，6例股神经体感诱发电位检测未引出任何波幅，2例（腰3新鲜骨折脱位）股神经体感诱发电位检测可引出波幅，但其潜伏期延长、波幅降低。手术整复骨折脱位，侧前方减压，椎弓根内固定系统固定，恢复脊柱的稳定性和椎管的连续性，对腰3陈旧性骨折脱位的患者，行腰3椎体的切除，腰2、腰4进行融合固定。显露硬膜囊，新鲜骨折脱位大部分见硬膜囊破损，马尾神经外露，纵行切开硬膜，进一步显露马尾神经，在4倍手术显微镜下进行马尾神经探查，较粗的马尾运动神经位于椎管的前方，大部分断裂，上下断端有明显的挫伤约0.5cm，少部分马尾运动神经没有断裂，较细的马尾感觉神经大部分没有断裂，没有断裂的马尾神经局部挫伤明显，表面为血管阻塞，颜色呈暗红色。显微手术器械修整马尾神经，去除挫伤区，呈一1.0cm大小的缺损，5例病人取双侧腓长神经，显微镜下去除外膜，桥结马尾神经，每一断端用0.1ml的纤维蛋白胶粘合，2例取马尾感觉神经桥结马尾运动神经，2或3根马尾感觉神经可以桥接一根马尾运动神经，同样每一断端用纤维蛋白胶粘合。一例陈旧性骨折脱位的患者，脊柱整复复位后，探查硬膜囊，见硬膜囊断裂上下封闭，打通硬膜囊后发现马尾神经缺损1.5cm，用马尾感觉神经桥接马尾运动神经，缝合硬膜及伤口，伤口内置负压引流管48h。纤维蛋白胶是奥地利Immuno　公司提供的，含有500U凝血酶，可在3~5s内凝结，神经纤维修复时应注意神经的上下两端的自然走向，尽量做到按正常的解剖关系修复神经，防止神经纤维的扭转、运动神经纤维与感觉神经纤维错结，但不要克意强调解剖修复如腰1　的运动神经只能修复腰1的运动神经，而扩大显露范围，增加病人的创伤。纤维蛋白胶粘接神经纤维时，用1ml的双筒注射器以保证每一粘结点没有过多的纤维蛋白胶，过多的纤维蛋白胶会影响神经纤维的再生。全部获得随访，平均随访时间10个月~2年，平均14.25个月。结果显示新鲜的腰椎骨折脱位马尾神经损伤修复后大腿肌肉功能都有恢复，无论腰神经支配的股四头肌还是骶神经支配的臀部肌肉，说明肌肉功能的恢复与神经的再生有关；膝关节以下肌肉全部没有恢复，说明靶肌肉的恢复与受伤部位的距离有关；陈旧性损伤无任何恢复，说明恢复有一时间窗。修复马尾感觉神经与不修复马尾神经的病例一样，与术前相比无任何改变，双下肢股神经、胫后神经、腓神经体感诱发电位与术前相比无明显的变化。&&&&大腿的肌肉恢复，而小腿的肌肉未有恢复是否缝合断裂的马尾时对合不准确？诚然，在腰1~2椎间盘平面，马尾神经有72根神经纤维束，加1根终丝，手术缝合时并非将每一根马尾神经都对合缝合，存在对合不准确的可能性。在技术上，由于72根神经束密集一起，也不可能逐一分开进行对合，因马尾神经断端密集一起，并未散开。而是将上下端马尾神经作为一大束，进行对合，使粗束对粗束，细束对细束，原位对合进行缝合的，分析一下各神经根支配之肌肉及恢复情况（表3），就可看出并非是对合不准确了。　
表3　腰骶神经根支配肌群及恢复情况
由表可见，同一个腰5~骶1或骶2神经根支配之臀、股部肌肉有了很好的恢复，而小腿的肌肉则无恢复。说明不是对合不准的问题，而是与肌肉距马尾神经断裂的距离有关。此例臀、股部肌肉的肌腹中点、距腰1~2间马尾神经断裂处的距离约为350~360mm，按周围神经再生生长速度，每日1~2mm计算，约需10~12个月的时间，与此例术后10个月出现股四头肌开始恢复的时间一致，由腰1~2间至小腿中上1/3交界处及中部之距离为650mm约需2年时间的生长才能达到。可能由于时间过长，肌肉神经结合的运动终板已经退化萎缩，而影响恢复。由此可以认为，马尾神经断裂后修复的时间，应该是愈早愈好。而陈旧性损伤的患者也可能是同样原因，没有出现任何的功能恢复，腰3以下骨折脱位主要影响双膝以下的肌肉，可能手术修复马尾神经的效果不如腰3以上的马尾神经，因此对于腰2~3的骨折脱位所致的马尾神经损伤应尽早手术修复马尾神经，可以获得膝关节以上大腿肌肉的恢复。&&&&为何以下肢肌肉运动恢复，而皮肤感觉未能恢复。&&&&已如前述，在腰5、骶2各神经根支配之大腿肌肉恢复，而同一神经根支配之感觉未恢复，说明不存在对合不准确的问题。正如本章前面马尾神经解剖一节所述，在腰1~2椎间孔水平，马尾神经的前后根纤维是呈圆形排列的，前根纤维在圆的前半，后根纤维在圆的后半，排列紧密。马尾神经对合缝合手术，是从后面进行的，能见到对合好的正是后根纤维，前根纤维反而不能直视见到。既然前根支配之肌肉有了恢复，说明前根纤维已对合好，后根纤维在直视之下已对合好，不存在断端对合问题。&&&&感觉根纤维与运动根纤维在神经结构上和再生有很大的不同。运动纤维自离开脊髓前角细胞后，其轴突纤维直接达到效应器官，即运动终板及肌肉。感觉纤维则不然，从后角细胞发出之纤维至后根神经节，经过突触连接，转为周围神经纤维，直达皮肤等感觉终末小体。当马尾断裂缝合修复后，运动纤维再生通过吻合口后，即直达效应器官，遂获得恢复。感觉纤维则不然，其由需与后根神经节细胞再生通过吻合口之后进入脊髓，根据前面提到的实验观察，感觉神经纤维进入脊髓困难，未能与后角细胞建立联系。&&&&许多实验研究发现马尾运动神经的恢复明显优于马尾感觉神经，笔者的临床研究发现患者的双下肢运动均有不同程度的恢复，而双下肢感觉术前与术后无明显差异，双下肢体感诱发电位均未引起任何电位，朱兵等研究发现，猫马尾神经无论感觉运动的神经，在吻合口处都有再生的神经纤维通过，运动神经再生的神经纤维通过吻合口后可以顺利地到靶肌肉，而感觉神经再生的神经纤维，通过吻合口后则无法进入脊髓内与位于髓内的感觉第2级神经元发生突触联系，究其原因可能是：①胶质细胞在神经进入脊髓部位增生阻挡了感觉的再生；②少许胶质细胞分泌髓鞘生长抑制蛋白，进一步抑制再生神经的轴突再生；③马尾感觉神经和马尾运动神经的营养供应不同，前者主要来源于神经根节，而后者主要来自脊髓，由于脊髓内血液循环比后根节丰富（图4）。笔者的病例中修复感觉神经，与不修复感觉无明显差异，因此就目前修复手段和技术，可以将马尾感觉神经，做为修复马尾运动神经的移植材料，尽管可以取双侧的腓肠神经做为移植材料，但神经外膜很难完全取除，可能会影响神经的再生。
图4　马尾神经的修复　&&&&A.运动根再生轴突出脊髓后完好；B.感觉根内空泡多、再生轴突少，入脊髓处白质空泡也多　
为了说明后根神经节对感觉恢复的影响，再举两种病例，一种为脊髓或马尾的不完全性损伤，此种病例，在数日至数周内，很快出现感觉及运动的恢复，说明是脊髓或马尾的传导功能遭受损害，经过治疗，很快恢复。而不像脊髓或马尾的断裂性损伤，必需经过神经再生，才能获得恢复。此种不完全性损伤，由于是非断裂性损伤，其下神经元如后根神经节细胞，将不受影响，不发生改变，而可以恢复。　&&&&另一种为马尾的完全性损伤。如患者男性，28岁。于1982年11月被卡车前杠撞伤腰部，立即双下肢全瘫，大小便潴留。检查腹股沟下2cm以下，感觉完全丧失，运动完全瘫痪。X线片为腰1~2Ⅳ度脱位，并有椎弓根、关节突骨折，椎体压缩骨折及腰1~3横突骨折。第2天局麻下手术复位，腰1~2椎板切除探查见马尾神经水肿，未见断裂，复位后以脊柱支撑器固定脊柱。术后第6个月股内收肌肌力2~3级，股四头肌0~1级，3年半后，即1986年5月复查，双髂腰肌，股四头肌，股内收肌群，臀肌群，腘绳肌皆为4~5级，小腿三头肌Ⅰ级，其余小腿及足部诸肌皆0级。感觉自腹股沟下2cm以下明显减退至消失。提睾反射很弱，刺激双侧胫后神经，头皮接受的CEP未引出波幅。此例的恢复过程表明，其马尾神经损伤程度为完全性损伤，可能为轴突断裂性损伤，经过神经再生而获恢复。其运动恢复如前述病例，马尾断裂缝合后运动恢复之结果相同，只是小腿三头肌有Ⅰ级恢复，可能由于伤后及时减压，不须缝合，而再生恢复。故再生所需之时间略短，肌肉恢复稍好。而感觉恢复之不佳，则更无神经对合问题，从而说明在马尾完全性损伤，感觉再生轴突纤维与脊髓后角神经细胞突触联系的失败或该神经元的退变，是感觉恢复的主要障碍。由此说明该病例的断裂马尾，手术缝合时的对合是良好的。小腿及足部肌肉未恢复，确因距离马尾损伤处太长，运动终板发生退变所致。&&&&（1）腰1~3段马尾断裂的修复：此段马尾神经密集，多不散开。以脑棉填塞头尾端蛛网膜下腔后，盐水冲洗断端，在手术显微镜下观察断端损伤情况。马尾断裂多由于椎管完全错位所引起，系横断性切伤，断面尚较整齐，断端挫伤并不严重。故清洗断端，除去血块后多不需切除马尾断面。如此则如同整复骨干骨折一样，将两断端对合，由于马尾在椎管内的长度储备，将其拉拢粘合或缝合，并无张力。在未切除马尾断面者，按马尾后表面神经束的粗细排列位置，可将头尾端对合准确，每一断端用0.1ml的纤维蛋白胶粘合或以11-0无创伤尼龙针线缝合两侧较粗纤维的神经束膜1或2针，即可保持马尾的对合。&&&&如马尾断端有挫裂伤，则需将挫伤之纤维切除一段，所造成的缺损可以取双侧腓肠神经，显微镜下去除外膜，桥结马尾神经，也可以取马尾感觉神经桥结马尾运动神经，一根马尾感觉神经可以桥结2或3根马尾运动神经，同样每一断端用纤维蛋白胶粘合或缝合。&&&&（2）腰3以下马尾损伤：此处马尾已各自撒开，漂浮于脑脊液中，临床所见到的此平面的马尾损伤，很少是整齐横断伤，多是部分断裂断端不整齐，有些纤维被挫裂损伤。此时马尾各神经的对合，就要依靠马尾解剖知识，按该束的解剖部位进行对合。逐条神经根纤维束都对合起来是困难的，为了下肢有用功能的恢复，将腰3~4~骶2~3神经前根的纤维对合是必要的，如有缺损，可取后根纤维束移植之。
2．马尾神经移植与缝合　　马尾神经作为一种特殊的周围神经，如果像修复周围神经地一样用缝合的方法可能存在以下缺点：　&&&&（1）缝线作为一种异物不能被组织吸收，因此对吻合口的影响是长久的。　&&&&（2）由于马尾神经缺乏结缔组织，因而不易缝合，过多的操作必然会加重吻合口两断端的损伤。&&&&（3）缝线会造成吻合口局部的血液循环障碍。由于马尾的神经束无神经外膜，而有相当于周围神经的束膜样组织，故缝合困难，须在手术显微镜下操作。最好用纤维素胶（fibrin glue）粘合，纤维蛋白胶粘合方法与显微缝合相比的主要优点在于手术时间短，可在3~5s内将神经断端粘合，外科创伤小，不易引起组织缺如异物反应小，利于损伤组织的修复再生，因此用纤维蛋白胶粘合是修复马尾神经损伤较好的方法，而断端良好的对位是神经再生的关键。　
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