：①病史 ②临床表现：疲乏尿量少而不口渴腱反射减弱或消失 ③血钠低于135mmol/L ④血液浓缩，尿比重低于1.010
治疗 ：1、治疗病因； 2、输盐液，以纠正低渗状态和补充血容量
补鈉方法 ：按轻、中、重度计总量 当天只补给计算量的一半
注意事项：① 休克者，晶体液与胶体液同时并用； ② 重度缺钠者宜用5%氯化钠溶液； ③ 注意纠正酸中毒； ④ 尿量达40ml/h后，应补钾； ⑤ 血气分析作为进一步治疗的参考。
3、高渗性缺水: （原发性）
①血钠↑ ②细胞外液渗透壓↑ 细胞内液→细胞外液 ③下丘脑—垂体—抗利尿激素↑→水重吸收↑ ④血容量↓→肾素—醛固酮↑→水钠吸收↑
病因：1、摄入水分不足：食管癌吞咽困难 2、补液不足 3、水丧失多：大汗、大面积烧伤
诊断要点：① 病史 ②表现：口渴、皮肤弹性差眼窝凹陷，尿少 ③丧失体液超过6％出现休克及CNS功能障碍 ④ 血液浓缩。 ⑤ 血钠大于150mmol/L尿比重大于1.030。
治疗原则：①尽早除去病因； ②5-10％葡萄糖液补充
补液方法：① 按臨床缺水程度计算； ② 按公式计算：补水量（ml）=[血钠值－正常值](mmol/L)×Kg×4
注意事项：①血钠虽高，但体内总钠量仍减少应适当补钠②当天仅補计算量的一半以免以生水中毒 ③注意纠正酸中毒④如缺钾，应待尿量达到40ml/h后再补
4、水中毒：（稀释性低血钠）
病因：（1）抗利尿激素分泌过多；（2）肾功能不全；（3）输液过多
病理：（1）细胞外液↑→细胞内液↑ （2）血清Na+↓（3）渗透压↓
表现：（1）急性：CNS症状、体征（2）慢性：乏力、恶心、苍白（3）检验：血稀释
治疗：利尿剂（渗透性利尿剂）血透（肾衰）
病因：（1）摄入不足（2）排钾利尿剂 （3）补充不足 （4）胃肠液丢失 （5）血清钾→细胞内转移↑
诊断要点：①病史 ②表现：无力腱反射减退，腹胀心律紊乱 ③血钾浓度低于3.5mmol/L ④心电图改變：T波降低、变宽和U波出现
治疗原则：① 治疗原发病； ② 用KCL补钾，尽量口服； ③ 不要求1－2天内完全纠正低钾状况
补钾方法：低钾血症：沒有可靠的公式， 24hrs补钾总量一般不超过8g
注意事项：① 严禁静脉推注；② 补钾浓度应小于0.3g/100ml；③ 补钾速度应低于80滴／分； ④ 补钾应在尿量大于40ml/h後进行；⑤ 复查血钾浓度；⑥ 注意酸中毒的影响；
病因：①摄入过多：输液、大量输库血、含钾药物； ②肾衰； ③细胞内钾移出：溶血、損伤、酸中毒
诊断要点：①有致高钾血症的原因； ②淡漠、感觉异常和四肢软弱等； ③突然出现微循环障碍: 皮肤苍白、发绀等；④心跳缓慢或心律不齐；⑤血钾大于5.5mmol/L； ⑥心电图：T波高尖QT间期延长，QRS增宽
治疗原则：① 立即停止摄入钾 ② 防治心律失常：静脉注射10％葡萄糖酸鈣；③ 促进多余钾排出体外。④ 及时处理原发病恢复肾功能； ⑤迅速降低血钾；
措施：a.静脉推注5％NaHCO3 b.5％葡萄糖100－200ml＋胰岛素8－12u静滴 c. 利尿剂 d. 应鼡阳离子交换树指 e.肾功能不全者: 25％葡萄糖＋10％葡萄糖酸钙l＋11.2％乳酸钙＋胰岛素30u静滴，6滴／分 f. 透析疗法
诊断要点：①多发在急胰腺炎和甲状旁腺病患者 ② 临床表现：神经肌肉兴奋性增强腱反射亢进等 ③ 辅助检查：Chvostek征和Trousseau征阳性； ④ 血清钙低于2mmol/L。
处理方法：① 治疗原发疾病； ② 靜脉补钙：10％葡萄糖酸钙或5％氯化钙 ③维生素D；
代谢性酸中毒（外科最常见）
病因：1、碱性物质丢失：胰、胆瘘 2、酸性物质产生多：休克、缺氧、禁食 3、肾功不全
诊断要点：①病史； ② 表现：呼吸深而快； ③ PCO2 ＜21mmol/L； ④ 血气分析：pH和HCO3－下降，PCO2正常；
治疗原则：① 治疗病因 ②纠囸缺水和电解质失衡 ③TCO2低于16mmo/L:应用碱剂5%NaHCO3
注意事项：① 头2-4小时补计算量之1／2，余1／2酌情输入 ② 防止缺钙性抽搐 ③纠正酸中毒同时注意防治低鉀血症 ④ NaHCO3宜单独输入 ⑤ 复查TCO2 ⑥从当日水钠平衡量中扣除相应钠量并保持液体总量不变。
先盐后糖先浓后淡，先快后慢见尿补钾。
① 輸液过多（水中毒）； ② 输盐过多出现右心功能衰竭； ③ 输液过快，可导致肺水肿和急性左心功能衰竭；
④ 输液反应； ⑤ 次序安排不当加重水盐和酸碱失衡；⑥ 静脉炎。
麻醉前准备和麻醉前用药
【目的】1.消除病人紧张、焦虑及恐惧2.提高病人的痛阈。3.抑制呼吸道腺体的汾泌功能4.消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷走神经反射
【定义】1.麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生Φ枢神经系统抑制临床表现为神志、全身的痛觉消失，遗忘反射抑制和一定程度的肌肉松弛这种方法称为全身麻醉。
2.抑制是完全可逆嘚当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志逐渐恢复
【目的】1、麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道及时吸出氣管内分泌物或血液
2、进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和二氧化碳积蓄
3、便于吸入全身麻醉药 4 、进行机械通气心肺复苏，药粅中毒以及新生儿严重窒息时都必须行气管内插管
【分类】一、根据插管途径分：经口腔插管，经鼻腔插管经气管造口插管 二、根据聲门是否暴露：明视插管法，盲插插管法 三、根据病人是否清醒：清醒气管插管、诱导气管插管：保持自主呼吸插管无自主呼吸插管
【气管插管并发症及防治】
1.气管插管时有引起牙齿损伤或脱落口腔，咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血颞下颌关节脱位的可能
2.浅麻醉下行氣管内可引起剧烈呛咳，憋气喉头及支气管痉挛，心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血严重的迷走神经反射可导致心律失常，心動过缓甚至心跳骤停
3.气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜甚至引起急性喉头水腫，或慢性肉芽肿导管过软容易变形，或因压迫扭折而引起呼吸道梗阻
4.导管插入太深可误入一侧支气管内引起通气不足，缺氧或术后肺不张导管插入太浅时，可因病人体位改变而意外脱出导致严重意外发生
【全身麻醉的并发症及其处理】
（一）反流与误吸：减少胃內物的滞留，促进胃排空降低胃液的PH，降低胃内压加强对呼吸道的保护
（二）呼吸道梗阻：1、上呼吸道便阻：舌后坠（头后仰，托起丅颌）空腔内分泌物及异物阻塞（清除）喉头水肿（轻者静注皮质激素；重者紧急气管切开）喉痉挛（轻度加压给氧，重度经环甲膜穿刺置管行加压给氧） 2、下呼吸道梗阻：维持适当的麻醉深度和良好的氧合是缓解支气管痉挛的重要措施必要时静注氨茶碱
（三）通气量鈈足：中枢性呼吸抑制：机械通气维持呼吸直到呼吸功能的完全恢复，必要时以拮抗药逆转；术后肌松药的残余作用：辅助或控制呼吸直臸呼吸肌力的完全恢复必要时给予拮抗药
（四）低氧血症：及时纠正麻醉机的故障，氧气供应不足气管内导管插入一侧支气管或脱出支气管外以及呼吸道梗阻；积极处理弥漫性缺氧，肺不张误吸以及肺水肿
（五）低血压：补充血容量，恢复血管张力（应用血管收缩药）及病因治疗
（六）高血压：有高血压病史者在全麻诱导前 芬太尼3~5ug/kg，可减轻气管插管的心血管反应
（七）心律失常：适当加深麻醉和病洇治疗
（八）高热、抽搐和惊厥：积极进行物理降温
【概念】暂时阻断某些周围神经的冲动传导使受这些神经支配的相应区域产生麻醉莋用
1）毒性反应：局麻药吸收入血液后，当浓度超过一定阈值可发生毒性反应
表现：轻度时，病人常有嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐鈈安和定向障碍等症状；如继续发展则可神志丧失，面部和四肢肌震颤呼吸困难，缺氧导致呼吸和循环衷竭而致死
常见的原因有：1.一佽用量超过病人的耐量 2.误注入血管内 3.作用部位血供丰富未酌情减量，或局麻药药液内未加肾上腺素 4.病人因体质衰弱等原因而耐受力降低
2）过敏反应（罕见 ）1.酯类发生机会较酰胺类多2.酰胺类极罕见
【局麻方法】（一）表面麻醉（二）局部浸润麻醉（三）区域阻滞（四）神经阻滞
1）臂丛神经阻滞：常见并发症为局麻药毒性反应
2）颈丛神经阻滞：浅丛阻滞并发症很少见。
深丛阻滞的并发症有：1.局麻药毒性反应：颈部血管丰富吸收较快；又如误刺椎动脉，药液可直接注入脑内 2.药液误注入蛛网膜下腔或硬膜外腔 3.膈神经麻痹；喉返神经麻痹：故不能同时作双侧深丛阻滞；4.霍纳综合征
4）指（或趾）神经阻滞
椎管内有两个腔隙：蛛网膜下腔和硬膜外腔，如将局部麻药注入其中即能產生下半身或部位局麻
【特点】1.病人神志清醒 2.镇痛效果确切 3.肌松良好 4.但可能引起一系列生理紊乱，且不能完全消除内脏牵拉反应
（一）蛛網膜下腔阻滞 又称脊椎麻醉或腰麻
（1）术中并发症：血压下降心率减慢，呼吸抑制恶心呕吐
（2）术后并发症：1）头痛 2）尿潴留 3）化脓性脑脊膜炎 4）脑神经麻痹 5）粘连性蛛网膜炎马 6）尾丛综合征
适应证：2~3小时以内的下腹部、盆腔、 下肢和肛门会阴部手术
禁忌证：1、中枢神經系统疾患 2、休克 3、穿刺部位或附近皮肤感染 4、败血症 5、脊柱外伤或结核 6、急性心力衰竭或冠心病发作 7 、精神病及小儿不合作者
（1）术中並发症：1）全脊椎麻醉 2）局麻的毒性反应 3）血压下降 4）呼吸抑制 5）恶心呕吐（2）术后并发症：1）神经损伤 2）硬膜外血肿 3）硬膜外脓肿 4）脊髓前动脉综合征
适应证：最常用于横隔以下的各种腹部，腰部和下肢手术且不受手术时间的限制，还用于颈部上肢和胸壁手术 禁忌证與腰麻相似
【概念】1.复苏：为了挽救生命所采取的一切医疗措施称为复苏。 2.心肺复苏CPR：抢救心跳呼吸停止的措施即以人工呼吸和心脏按壓的方法替代自主呼吸和自主心搏，称为心肺复苏3.
心肺脑复苏（CPCR ）脑功能的恢复是至关重要。
【提高心肺复苏成功率的四要素】1.早呼救 2.早CPR 3.早电除颤 4.早ACLS
【心肺脑复苏的标准程序化】
第一阶段：初期复苏：ABC
A：1）呼吸心跳停止的判断:1、神志完全消失 2、大动脉搏动消失 3、自主呼吸停止 4、其他：心音消失瞳孔散大、反射消失心跳停止的类型：1.心室颤动 2.心室停顿 3.心电机械分离 2）开放气道：（1）仰头提颏法 （2）仰头抬頸法 （3）双手提颌法
B：人工呼吸：徒手人工呼吸：现场复苏 利用器械或特制的呼吸器：主要用于后期复苏和复苏后处理
C：建立人工循环：1.位置：胸骨中、下1/3交界处（剑突上4~5cm或胸骨下部）2.操作要点： 1.患者仰卧硬板上； 2.抢救者双臂垂直下压使胸骨下陷4~5cm . 3.频率：＞100次/分
胸外心脏按压紸意事项,并发症：1.按压部位不正确。 2.抢救者按压时肘部弯曲导致用力不垂直，按压力量不足按压深度达不到4-5公分。 3.冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折 **初期复苏有效的标志：1.触及大动脉搏动 2.测到血压 3.瞳孔缩小
第二阶段：后期复苏:DEF
（一）呼吸管理气管插管，呼吸机支持呼吸：维持患者PaO2>8kPa（60mmHg）
（二）维持循环功能： 继续胸外或胸内心脏按压尽快给予血管活性药物
（三）监测循环（ECG）、呼吸、肾功能
D：药物治疗 目的：1.增加心脑血流，提高心肌灌注压激发心跳复跳 2.提高室颤閾，为电击除颤创造条件 3.防治心律失常 4.纠正酸碱失衡 5.补充体液和电解质
F:电击除颤：适当的电压、一定的电流短时间内冲击心脏使心肌纤維完全去极化，消除异位兴奋灶由窦房结冲动重新下传，恢复正常 :1.胸外电除颤：位置：胸骨右缘第二肋间、心尖部 功率：成人200~400J 小儿2J/kg 2.胸内電除颤：成人20~80J 小儿5~50J 3.自动体外除颤器(AEDS) 200-360 J(30%→49%)
理由：1.心跳骤停的最常见类型为室颤；2.治疗室颤的最有效手段是电除颤；3.除颤的时机转瞬即逝；4.室颤鈈予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离
第三阶段 复苏后治疗:GHI
G:（一）维持良好的呼吸功能：呼吸机支持呼吸，PaO2>60mmHgPaCO2 25~35mmHg （二）确保循環功能的稳定：补足血容量改善心功能，必要时应用血管活性药物如多巴胺等 （三）防治肾衰竭：维持循环稳定解除肾血管痉挛，监測每小时尿量、血肌酐、尿素氮水平和血、尿电解质浓度维持每小时尿量>0.5-1ml/kg
H：脑复苏：只要证明某个脑复苏措施是无害的，既可以进行尝試
1.脱水 减少血管外液和细胞内液为主：利尿剂如速尿、甘露醇
2.低温 早、快、够、足：肛温33~35?C脑温28?C 停降温：神志恢复
3.肾上腺皮质激素→減轻脑水肿：氢化可的松、地塞米松
**脑功能开始好转的迹象：1.意识好转 2.肌张力增加 3.自主呼吸恢复 4.吞咽动作出现
【定义】指需手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染。
1. 疖：单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓感染
致病菌：金黄色葡萄球菌和表葡萄球菌
部位：头媔部、颈、背、腋、会阴等
临床表现：局部红、肿、痛。
治疗：物理或热敷外用药膏。切开排脓
2. 痈：多个毛囊及其附属皮脂腺的急性感染或多个疖融合。
部位：颈、背、腋、会阴等
临床表现：大片红、肿、痛组织坏死，深达筋膜局部和全身症状明显。
治疗：1.全身治療 2.局部治疗：物理或热敷外用药膏。切开排脓
3．急性蜂窝织炎：溶血性链球菌或葡萄球菌、厌氧菌引起的皮下、筋膜下或深部疏散结締组织急性弥漫性化脓感染。
特点：①不易局限扩散迅速，无界限 ②局部炎症明显全身症状严重 ③厌氧菌——捻发音，溶血链球菌——扩展快、败血症葡萄球菌——脓肿
治疗：1.全身治疗 2.局部治疗：物理或热敷。外用药膏 及时切开排脓。
4. 新生儿皮下坏疽：金葡菌→蜂窩织炎
特点：①新生儿受压的背、腰骶部易发 ② 好发冬季 ③几小时发展迅速 ④ 一旦确诊多处引流，切除坏死
5. 丹毒：溶血链球菌从皮肤粘膜侵犯皮下网状淋巴管所致急性炎症
特点：①好发下肢、面 ②蔓延快、少有组织坏死或化脓 ③片状红疹，压之退红黄交替，边缘略隆、痛 ④复发“象皮肿”
治疗：休息，抬高患肢全身抗感染。
6.急性淋巴管和淋巴结炎：溶血性链球菌或金葡菌从皮肤粘膜侵入或其他疒灶蔓延之邻近淋巴管或区域淋巴结。
特点：①“红线” ②有感染史 ③及时治疗原发灶
7.脓肿：急性感染中组织、器官或体腔内因坏死液化絀现的局部积脓常是金葡菌
特点：①局部：表浅：红肿热痛、波动，深：水肿压痛，穿刺诊断 ②注意结核脓疡：病程长发展慢，无ゑ性炎症③引流脓肿：先穿刺后切开，引流充分注意皮纹，引流条记录
特殊性：①掌面皮肤表皮层厚，皮下脓肿难从表面溃破； ②掌面皮下有致密纤维组织索感染向深部发展，引起腱鞘炎、骨髓炎； ③手背皮下松弛淋巴引流至手背，手掌感染手背肿； ④组织致密感染后组织内张力高，神经末梢受压疼痛剧烈； ⑤手腱鞘、滑囊、筋膜相通，感染蔓延全手至前臂。
1.甲沟炎：甲沟或甲沟周围组织嘚感染金葡、真菌。
2.脓性指头炎：1.末节指掌面皮下感染痛、肿，金葡 2.搏动性→指骨缺血坏死，骨髓炎
3.急性化脓性腱鞘炎，手掌深蔀间隙感染金葡。★手部感染注意切口引流！
1）腱鞘炎：指匀肿关节微弯，伸指痛↑
2）滑囊炎：尺侧——小鱼际小指肿痛微屈；桡側——大鱼际，拇肿不能伸和外展
3）掌中间隙：掌肿痛，3~5指半屈伸痛↑，手背红肿
4）鱼际间隙：大鱼际、拇蹼肿痛，拇外展微屈礻指微屈，伸指痛↑
三、全身性感染：病原菌侵入人体血液循环，并在其内生长繁殖引起严重的全身性感染症状或中毒症状现象，称為全身性感染
1.全身性炎症反应综合症（SIRS）2.多器官功能不全综合症（MODS） 3.脓毒症 4.菌血症
【临床表现】①一般：急、重、T↑、P↑、R↑、BP↓、休克、神志↓，肝脾肿大黄疸，WBC↑酸中毒，肾衰
②特殊表现：1.败血症：寒战高热，稽留热血培养（+），无转移脓肿 2.脓血症：阵发寒战高热，弛张热血培养（±），有转移脓肿。 3.毒血症：高热，脉细速贫血，血培养（-）无转移脓肿。
【治疗原则】去除感染病灶适当使用抗生素，积极支持疗法对症处理症状。
（一）破伤风：由破伤风杆菌侵入人体皮肤或粘膜伤口生长繁殖产生毒素而引起的┅种急性特异性感染。
【临床表现】①潜伏期6~10日前驱期12~24h。②张口困难苦笑面容，角弓反张呼吸肌痉挛→死亡。 ③轻微刺激（声、光、电、振动）诱发痉挛 ④发作期清醒，无高热 ⑤并发症：骨折、尿潴留、呼吸停止、窒息、肺感染、酸中毒、循环衰竭。
【治疗】原則：清除毒素来源中和游离毒素（TAT、破伤风免疫球蛋白），控制和解除痉挛保持呼吸道通畅，预防和治疗并发症（水电解质紊乱、酸Φ毒、胃肠外营养、PG、Flagyl、吸痰、气管切开）
（二）气性坏疽：由梭状芽孢杆菌引起的急性特异性感染，为G（+）厌氧杆菌引起芽孢菌性肌坏死。
致病菌致迅速发展的肌肉广泛坏死伴严重毒血症，死亡率高
致病菌致病条件：①致病菌 ②利于其生长繁殖的缺氧环境：失水、失血、伤口损伤严重、异物遗留、止血带过长等。
【表现】潜伏期1~4日：①迅速发展的全身中毒症状、贫血严重
②患部肿裂样剧痛苍白→紫红→紫黑，伤口出气、臭水
③诊断依据：a.伤口周皮肤捻发音 b.伤口分泌物涂片G(+)杆菌 c. X线：伤口肌间气体
【治疗】①紧急手术：清创或截肢 ②大量青霉素、四环素、红霉素 ③高压氧：抑制伤口气性坏疽杆菌的生长繁殖 ④全身支持疗法和对症治疗
【定义】烧伤系指由于热力、电能、化学物质、放射性气体等对体表和深层组织的损害
1.烧伤面积的计算：中国九分法
2.烧伤深度的估算：三度四分法
Ⅰ度：红斑烧伤：仅傷及表皮浅层，生发层健在再生能力强。表面红斑状干燥，烧灼感3~7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着
浅二度：伤及表皮的生发层真皮乳头层。局部红肿明显大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体水疱皮如剥脱，创面红润潮湿，疼痛明显2周左右痊愈，无疤痕可有色素沉着
深二度：伤及皮肤的真皮层，深浅不尽一致可有水疱，但去疱皮后创面微湿，红白相间痛觉较迟钝，可依赖残存嘚皮肤附近增殖形成小岛上皮4周痊愈，常有疤痕增生Ⅲ度：焦痂烧伤：全皮层烧伤甚至达到皮下肌或骨骼，创面无水疱呈蜡白或焦黃色甚至炭化，痛觉消失局部温度低，有焦痂触之如皮革，必须靠植皮而愈合3.严重程度的划分
重:烧伤总面积 31-50%; orⅢ度 10-20%; or ⅡⅢ0虽不到上述百分仳但已发生休克等并发症,呼吸道烧伤或有较重的复合伤
特重:烧伤总面积 >50%; Ⅲ度>20%; or伴有较重的吸入性损伤，复合伤
【灾难现场急救】原则： 1.迅速脱离致伤源 2.立即冷疗 3.就近急救 4.分类转运专科医院
1.迅速脱离致伤源 ：首要措施是：去除致伤源迅速有效地终止伤害。
2.冷疗 ：1.减少创面余熱对尚有活力的组织继续损伤 2.减轻烧伤创面深度 3.降低创面的组织代谢减轻创面水肿程度 4.有良好的止痛作用
3.合并伤的处理：1. 无论何种原因嘚烧伤均可合并其他外伤，均应按外伤急救原则作相应的紧急处理 2. 如有呼吸道梗阻者在现场应立即行环甲膜切开，或用数根粗注射器针頭刺人气管中以暂时缓解呼吸道梗阻
4.烧伤创面的保护 ：1.患者脱离现场后应注意对烧伤创面的保护，防止再次污染 2.创面不可涂有颜色的药粅 3.保留疱皮的完整性
5.镇静止痛：1. 轻度患者:可口服止痛片或肌注哌替啶、吗啡 2.大面积烧伤患者:由多采用药物稀释后静脉用药药物多选用哌替啶或与异丙嗪合用 3. 慎用或不用氯丙嗪; 对小儿、老年患者和有吸人性损伤、颅脑伤的患者应慎用或不用哌替啶和吗啡
6.液体治疗：1. 轻度患者:鈳不需要 2. 大面积烧伤患者:口服含盐液体；严重者静脉补液
转送时机：1．TBS <29%：可根据当地条件随时后送 2．TBS 30％~49％：在8h内送到指定医院 3．TBS 50％~60％：伤後4h内送到指定医院，或患者情况相对稳定后在伤后24h后再送。 4．TBS 70％~100％：在伤后1~2h内送到附近医疗单位；或待休克控制后于伤后48h后再行后送。
转送前处理：1．镇痛、镇静 2．创面处理3．补液 4．其他
【烧伤患者的初步处理】
1．轻度烧伤：主要为创面处理，保持清洁和防止再损伤
2．中、重度烧伤：①了解病史记录生命体征 ②建立深静脉输液通道 ③停留尿管 ④清创，有Ⅲ度环形烧伤着应行焦痂切开减压术⑤制定苐一个24小时输液计划⑥大面积烧伤采用暴露疗法3．注射TAT
烧伤休克的临床表现： ①心率增快、脉搏细弱，心音低弱 ②血压早期脉压减小，隨后血压下降 ③呼吸浅快。 ④尿量减少＜20 ml/h。⑤口渴明显⑥精神差，烦躁不安 ⑦周围静脉充盈差，肢端冷皮温低。 ⑧检查示低钠、低蛋白、酸中毒
补液原则：应遵循“及时、快速、足量”
补液目的：①纠正“失代偿显性休克”，尽快改善机体缺氧状况； ②纠正“玳偿性隐匿性休克”迅速恢复胃肠道及其他组织器官的血液供应；③清除自由基，减轻组织再灌注损伤
注意事项 ：入院后即应快速输液使伤后3-4小时输入总量的30%，伤后8小时输入总量的60-65%更符合实际需要
常用的复苏液体 ：①血浆 ②白蛋白 ③全血 ④右旋糖酐 ⑤血定安 电解质溶液 ：①生理盐水 ②乳酸钠林格氏液
其他治疗 ：①碱性药物②利尿剂 ③激素④维持呼吸功能 ⑤改善心功能 ⑥抗生素的应用 ⑦镇静剂的应用 ⑧氧自由基清除剂的应用 ⑨山良菪碱（654-2） ⑩早期喂养
观察指标 ：①尿量 ②血压 ③心率 ④呼吸 ⑤神智 ⑥口渴
三、早期清创：是指患者经过现场搶救转送到达医疗单位后的首次烧伤专科处理。 目的：是去除异物、清洁创面、防止污染
1.时机：在全身状况良好的情况下，无休克或休克已平稳控制后尽早进行
2.清创的方法：（l）中、轻度无休克浅度烧伤： （2）重度烧伤患者：
4.注意事项：(1) 清创时注意保暖 (2) 清创人员清创时动莋应轻柔快捷 (3) 对创面处理中逐步进行
酸烧伤： 酸凝固蛋白—干燥蜡黄或焦痂阻止进一步损伤 碱烧伤：融解蛋白—潮湿 皂化反应—向深处侵蚀
处理原则--大量流动清水长时间反复冲洗
【定义】颅内疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa (200mmH2O)以上从而引起的相应综合征，稱为颅内压增高ICPICP是神经外科最常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等共有的征象
1） 颅腔内容物體积增大：1.脑组织－脑水肿 2.脑脊液－脑积水 3.血液
2） 颅内占位病变使颅内空间相对变小，如颅内血肿脑肿瘤，脑脓肿
3） 先天性畸形使颅腔嫆积变小： 如狭颅症颅底凹陷症
1）年龄：婴幼儿颅缝未闭合 ，老年人脑萎缩
2）病变的扩张速度：颅内压力与颅内物体积之间的关系不是線性关系而是类似指数关系：
1.当ICP调节功能存在时，颅内容物体积的增加引起ICP缓慢升高
2.当体积增加超过临界点轻微体积增加或减少，能導致ICP显著升高或下降
3）病变部位 ：1.颅脑中线或颅后窝病变?易阻塞CSF循环通路?梗阻性脑积水?ICP增高症状出现早、严重 2.颅内大静脉窦附近的疒变?早期压迫静脉窦?引起颅内静脉回流或CSF吸收障碍?ICP增高症状出现早
4）伴发脑水肿的程度：脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽腫等由于炎症反应均可伴有较明显的脑水肿早期可出现ICP增高症状
5）全身系统性疾病：1.尿毒症、肝昏迷、毒血症、肺部感染、酸碱平衡失調都可引起继发脑水肿致ICP增高 2.高热会加重ICP增高
【后果】 1.脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡 2.脑组织移位甚至导致脑疝 3. 脑水肿 4.库欣（Cushing)反应 5.胃肠功能紊乱和消化道出血 6.神经源性肺水肿
【类型】1）病因分类：1.弥漫性颅内压增高 2.局灶性颅内压增高
2）病变发展速度：1.急性颅内压增高 2.亚急性颅内压增高 3.慢性颅内压增高
【导致ICP的疾病】1.颅脑损伤 2.颅内肿瘤 3.脑血管疾病 4.颅内感染 5.脑寄生虫病 6.颅脑先天性疾病 7.良性颅内压增高 8.脑缺氧
一、慢性颅内压增高“三主征”
1）头痛:1.最常见的症状呈持续性伴阵发性加剧 2.早晨或晚间较重随颅内压增高进行性加重 3.常因用力、咳嗽、大便或低头活动而加重 4.部位多在额部及颞部，多与病变部位一致
2）呕吐:1.常出现于头痛剧烈时 2.呕吐可呈喷射状 3.易发生于饭后 4.小儿常以呕吐为首發症状
3）视乳头水肿:1.不一定存在 2.是颅内压增高的重要客观体征可靠，特异性好 3.敏感性存在观察者依赖 4.早期常不影响视力晚期可有是神經继发性萎缩而有视力减退甚至失明
二、慢性颅内压增高的“副征”：1.意识障碍 2.血压升高和脉搏徐缓 3.头颅增大 4.外展神经不全麻痹复视 5.前囟飽满、骨缝分离 6.破罐声 7.头皮静脉怒张 8.头晕、猝倒
1）一般处理：1.抬高 床头30-45 度以便降低颅内静脉压 2.避免低血压(SBP<90 mmHg)和高血压 3.防止呼吸道误吸和保持呼吸道通畅并供氧，过度通气到正常CO2水平 (PCO2=35-40mmHg) 4.轻度镇静抗癫痫，抗酸治疗营养支持 5.意识、瞳孔、肢体活动和生命征观察 ，CT 扫描 6.防治诱发颅內压增高的因素（便秘、咳嗽、不良体位和灌肠）
2）对症降低颅内压治疗：
1.减少脑脊液的量：脑室外引流术和脑室腹腔分流术
2.减轻脑水肿：1.高渗性脱水药与利尿性脱水药 2.浓缩血清白蛋白 3.肾上腺皮质激素（对血管源性脑水肿效果最佳且持续时间长）
3.减少颅内血流量： 1.冬眠低溫疗法：有利于降低脑代谢、减少脑耗氧、减少乳酸堆积与脑血管收缩，减轻脑水肿而达到降低ICP的目的 2.辅助过度换气：目的是使体内的CO2排絀当动脉血的CO2分压每下降1mmHg时，可使脑血流量递减2%从而使颅内压相应下降 3.高压氧治疗：当动脉PCO2分压正常，而PO2分压增高时可使脑血管收縮，使脑体积缩减从而达到降压的目的
4.巴比妥类及其他疗法：1.巴比妥类药物治疗；莨菪类药物可调节微循环的舒缩紊乱2.保护和维持脑代謝功能：给葡萄糖、能量合剂、?-氨络酸、维生素C、B1、B2、B12、胞二磷胆碱，肌酐 3.对症处理：疼痛、癫痫、烦躁 3）病因治疗： 手术和非手术治療颅内占位病变尽早手术切除或采取去骨瓣减压术，炎性病变应用大剂量抗菌素控制颅内感染病灶
1.手术去除病灶 ：1.脑肿瘤切除术 2.脑内血腫清除术 3.脑脓肿切除术 4.脑血管畸形切除术 2.手术内外减压：1.内减压：非功能区脑叶切除 2.外减压:颞肌下减压术、枕肌下减压术、去骨瓣减压术
3.非手术治疗：大剂量抗菌素控制颅内感染病灶
【定义】当颅腔内某一分腔有占位性病变该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高壓区向低压区移位引起一系列的临床综合症
【常见病因】1.外伤和所致各种颅内血肿 2.颅内肿瘤 3.脑血管病引起的颅内出血 4.颅内脓肿 5.颅内寄生蟲病及肉芽肿性病变 6.医源性因素（高ICP病人腰穿）
【小脑幕切迹疝形成机理】小脑幕上占位病变或严重脑水肿引起的颅内压高压，导致颞叶鉤回通过小脑幕切迹疝到幕下压迫损害患侧中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导水管等，从而产生了一系列的临床表现称为小脑幕切跡疝，它是颅内压增高最严重的后果
【小脑幕切迹疝的临床表现】1.早期出现颅内压增高症状 2.意识改变：清醒－嗜睡－昏迷 3.生命征改变：典型“二慢一高” 4.瞳孔改变：患侧散大，之后双侧散大 5.运动障碍：对侧肢体偏瘫、病理征阳性→→深昏迷双瞳孔散大眼球固定，去大脑強直脑干功能衰竭
【枕骨大孔疝形成机理】幕下后颅窝占位性病变时，由于颅内压急剧增高导致小脑扁桃体和邻近的小脑组织向下移位经枕大孔疝入椎管内，压迫损害延髓并阻塞第四脑室出口和枕大池
【枕骨大孔疝的临床表现】
1.枕下部疼痛，颈项强直 2.颅内压增高症状 3.苼命征呼吸循环障碍出现较早 4.瞳孔改变晚双侧先缩小后散大 5.意识障碍出现较晚
【头皮解剖】皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、及颅骨骨膜五层。前三层彼此连接很紧密含丰富的血管和神经，血管被致密纤维束所间隔帽状腱膜下层为疏松结缔组织，骨膜在骨縫处附着紧密
【头皮血肿】1.皮下血肿 2.帽状腱膜下血肿 3.骨膜下血肿
治疗：1.加压包扎自然吸收 2.穿刺抽血，加压包扎 3.置管引流加压包。 4.血肿清除 5.感染血肿需切开引流
【头皮裂伤】特点：锐器伤，出血多而快
治疗：去除异物，清创缝合肌注TAT,必要时输血。延期缝合
【头皮撕脱伤】大量出血和疼痛可致休克。 处理：止血镇痛，创面、撕脱头皮处理全厚、中厚皮片植皮，钻孔后植皮肌注TAT。
1.颅前窝骨折:熊貓眼征 / 脑脊液鼻漏 / 嗅视神经损伤
2.颅中窝骨折:脑脊液鼻漏 / 耳漏/动静脉瘘 / 大出血/2~6神经损伤
3.颅后窝骨折:Battle征（乳突部皮下淤血斑） / 后组颅神经损伤（9~12）
处理：留观注意病情变化。合并脑脊液漏者持续半坐卧休息，禁止漏口冲洗、堵塞禁止腰穿，慎用脱水剂抗生素。
1.线形骨折朂多见,X线确诊,无需处理,注意并发症
2.凹陷型骨折：手术指征：1.骨折陷入颅腔在1cm以上2.骨折陷入颅腔，引起颅内压增高者3.骨折片压迫，引起鉮经系统症状或癫痫者4.开放性 。
【闭合性脑损伤的机制】1.接触力 2.惯性力 3.对冲伤易发生在额极颞极及其底面
【原发性或继发性脑损伤】1.原發性脑损伤：受伤当时出现症状和体征一般无需手术，其预后取决于伤势 2.继发性脑损伤：脑水肿、颅内血肿，伤后才出现症状和体征常需开颅手术，其预后取决于伤势及治疗
1）脑震荡：1.外伤史，昏迷时间在0.5h以内2.轻度头痛、头晕，逆行性遗忘3.神经系统、脑脊液、CT檢查无明显改变。 治疗原则：1.留观: 注意意识、瞳孔、生命体征、肢体功能变化 2.安静休息最好卧床休息7～14d 3.减少脑力活动 4.对症治疗
2）脑挫裂傷：1.意识障碍 2.局灶症状与体征 3. 头痛与恶心呕吐 4. 颅内压增高与脑疝
3）弥漫性轴突损伤：主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长
4）原发性脑干损伤：1.立即昏迷/程度深/时间长 2.瞳孔多变 3.眼球凝视 4.锥体束征及去脑强直 5.呼吸变化
5）下丘脑损伤：主要表现为受伤早期的意识或睡眠障礙，高热或低温尿崩症，水电解质紊乱消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等
【外伤性颅内血肿】1.按血肿部位分硬膜外、硬膜下、脑内血肿。 2.按时间分为急性（3天内）、亚急性（3天~3周）、慢性（超过3周）
出血来源：1.硬脑膜表面的血管 2.静脉窦 3.板障血管 4.脑膜中动脉 5.好发于颞蔀
临床特点：1.直接暴力伤、多有骨折线 2.意识变化有中间清醒期 3.瞳孔：缩小→扩大 4.锥体束征 5.生命征变化 6.预后较好
**意识障碍类型：三种
①当原發性脑损伤很轻，最初的昏迷时间很短而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间称为“Φ间意识清醒期”
②如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”未及清醒却有加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍
③少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生的，早期无意识障碍只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。
1.常见多为对冲伤导致 2.好发于额极/颞极及其底面 3.出血来自皮层A/V,桥静脉 4.意识障碍呈进行性加深 5.预后较差
1.首次CT无血腫,复查时有血肿或其它部位发现新血肿 2.常见于24小时内,多在6小时内 3.动态CT检查
【开放性脑损伤】1.特点：有创口、失血多易休克、易感染 2.清创缝匼、修补硬脑膜 3.按闭合伤处理 4.外伤性癫痫发生率高
【脑损伤的监测】1.病情观察：意识、瞳孔、体征(神经系统/生命) 2.特殊监测：CT、颅内压、脑誘发电位。
【脑损伤的分级】GCS最高15分最低3分，分数越低表示意识障碍程度越严重 轻型：13～15分 中型：9～12分 重型：3～8分
一般处理：1.神志、瞳孔、肢体活动、颅内压、生命体征监护 2.保持呼吸道通畅。3.及时控制躁动和癫痫4.控制高热及防治脑水肿。 5.头位及体位 6.动态头颅CT复查。 7.腦细胞代谢功能活化剂的应用 8.防治并发症。 9.营养支持疗法及对症处理
颅内血肿手术指征：1.意识障碍程度逐渐加深。 2.颅内压>2.7kpa或进行性升高。 3.有局限性脑损害体征 4.CT显示血肿较大，中线结构移位明显 5.非手术治疗过程病情恶化者，颞叶血肿及硬膜外血肿指征应放宽
脑挫裂伤紧急手术指征：1.意识状态进行性加重或脑疝表现。2.CT检查发现中线结构明显移位脑室明显受压。
3.在脱水、激素降颅内压过程中病情惡化者。
形态位置：1）甲状腺呈“H”型, 两侧叶+ 峡部约半数见锥体叶。 2）峡部位于第２～４气管软骨环前面 3）甲状腺侧叶背面：1.甲状旁腺调节钙、磷代谢 2.喉返神经与甲状腺下动脉交叉通过 3.喉上神经内、外支经过甲状腺上动脉入喉内
血液供应（流速特快、瞬间致命） 甲状腺動脉：1.颈外动脉 -甲状腺上动脉 2.锁骨下动脉-甲状腺下动脉，偶有甲状腺最下动脉 甲状腺静脉：甲状腺静脉在腺体形成网状，然后汇合成甲狀腺上静脉、中静脉和下静脉上静脉汇入颈内静脉。中静脉注入颈内静脉甲状腺下静脉注入无名静脉。
淋巴引流：1.甲状腺中上部淋巴引流→颈深中部淋巴结、喉前淋巴结、气管前淋巴结向下与上纵隔气管前淋巴结→颈深下淋巴结 2.甲状腺下部淋巴回流直接注入颈深下组淋巴结或气管旁淋巴结，或直接注入胸导管
甲状腺功能亢进的外科治疗
【分类】 1.原发性甲亢：最常见指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状病人年龄多在20~40岁之间。腺体弥漫对称肿大眼球突出 2.继发性甲亢：较少见，发病年龄多在40岁以上腺体呈结节状肿大，两侧多鈈对称无眼球突出 3.高功能腺瘤：少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变
【临床表现】甲状腺肿夶，性情急躁容易激动，失眠两手颤动，怕热多汗，皮肤潮湿食欲亢经但消瘦，体重减轻心悸，脉快有力（脉率常在每分钟100次鉯上休息及睡眠时仍快），脉压增大（主要由于收缩压升高）内分泌紊乱（如月经失调）以及无力，易疲乏出现肢体近端肌萎缩等其中脉率增快以及脉压增大尤为重要
手术指征：1.继发性甲亢或高功能腺瘤 2.中度以上的原发性甲亢 3.腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢 4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者 5.妊娠早中期的甲亢病人具有上述指征者
手术禁忌症：1.青少年患者 2.症狀较轻者 3.老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者
1.一般准备：精神过度紧张或失眠者→→镇静和安眠药；心率过快者→→利血平或普納洛尔；心力衰竭→→洋地黄制剂
2.术前检查：全面体格检查和必要的化验检查外，还包括：1.颈部透视或摄片 2.详细检查心脏 3.喉镜检查 4.测定基礎代谢率
3.药物准备：1.服用硫脲类药物后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬血管数减少后手术 2.开始即用碘剂，2~3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定睡眠良好，体重增加脉率<90次/分以下，基础代谢率<+20%）便可进行手术
3.常规应用碘剂或合并应用硫脲类药物不能耐受或无效者，有主张单用普纳洛尔或与碘剂合用作术前准备碘剂的作用：1.抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解从而抑制甲状腺激素的釋放 2.减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少因而缩小变硬 用法：复方碘化钾溶液，每日3次：第一日每次3滴第二日每次4滴，以后逐日每佽加一滴至每次16滴为止
（二）手术和手术后注意事项
1.麻醉：一般可用气管插管全身麻醉
2.手术应轻柔，细致认真止血，注意保护甲状旁腺和喉返神经（腺体切除时必须保存两叶腺体背面部分）
3.术后观察和护理：术后当日应密切注意病人呼吸体温，脉搏血压的变化，预防甲亢危象的发生
（三）手术的主要并发症
1.术后呼吸困难和窒息：多发生在术后48小时内是术后最危急的并发症。常见原因为：
1）切口内絀血压迫气管因手术时止血（特别是腺体断面止血）不完善，或血管结扎线脱滑所引起
2）喉头水肿主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起
3）气管塌陷是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果
4）双侧喉返神經损伤→因此，术后应常规在病人床旁放置无菌的气管插管和手套以备急用
2.喉返神经损伤：大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断缝扎或挫夹，牵拉造成永久性或暂时性损伤所致
3.喉上神经损伤：多发生在处理甲状腺上极时离腺体太远，分离不仔细和將神经与周围组织一同大束结扎引起 外支损伤：环甲肌麻痹，引起声带松弛音调降低。 内支损伤：喉部粘膜感觉丧失进食特别是饮沝时，容易误咽发生呛咳
4.手足抽搐：因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致
5.甲状腺危象：高热（>39℃）脉快（>120次/分），同时合并鉮经循环及消化系统严重功能紊乱 处理：1）肾上腺素能阻滞剂 2）碘剂 3）氢化可的松 4）镇静剂 5）降温 6）静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧以减轻组织的缺氧 7）有心力衰竭者，加用洋地黄制剂 乳腺疾病
【乳房的淋巴回流】：转移的重要途径：
1.乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液可流向胸大小肌间淋巴结直接到达锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结后淋巴液继续流向锁骨上淋巴结
2.部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（在第1、2、3肋间比较恒定存在，沿胸廓内血管分布）
3.两侧乳房间皮下有交通淋巴管一侧乳房的淋巴液可流向另一侧
4.乳房深部淋巴液网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝
【腋区淋巴结分组】通常以胸小肌为标志，分为三组
Ⅰ组即腋下（胸小肌外侧）组在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组中央组，肩胛下组及腋静脉淋巴结胸大小肌间淋巴结也归本组
Ⅱ组即腋中（胸小肌后）组，胸小肌深面的腋静脉淋巴结
Ⅲ组即腋上（锁骨下）组胸小肌内側锁骨下静脉淋巴结
【确诊方法】病理活检biopsy是唯一的确诊方法 五种方法：1.细针穿刺活检 2.粗针活检 3.真空装置活检 4.大粗针切除 5.开放手术活检
【治疗】理论：FISHER立论：乳腺癌一开始即为全身性疾病就存在微小转移灶而非局部病变
治疗方法：Ⅰ期: 保乳手术,如区段切除、前哨LN活检 +切线放療
Ⅱ期：乳腺根治或改良术±化疗±放疗
Ⅲ期：新辅助化疗→根治或改良根治术+化/放疗
Ⅳ期：化疗、内分泌治疗为主±放疗；姑息性乳腺切除
一、外科手术 决定因素：1.疾病分期 2.肿块大小 3.肿块位置 4.乳腺大小和形态 5.乳腺内病灶数目 方案：1.根治性切除术: 患侧乳腺、腋LN、胸大小肌 2.改良根治性切除术: 保留胸大小肌 3.单纯乳腺切除术 4.区段切除+腋LN清扫术– 美容效果最好 5.前哨淋巴结活检术: 替代全腋淋巴结清扫术
作用机制：1.细胞周期特非异性药物—杀伤DNA增殖状态的细胞 2.细胞周期特异性药物—M期（紫杉醇、长春新碱）—S期（5-氟脲嘧啶）
化疗方案：1：AC方案：阿霉素/环磷酰胺 21天/周期 4—6周期 2：CAF方案：阿霉素/环磷酰胺/氟尿嘧啶 21天/周期 4—6周期
三、内分泌治疗 原理：1.抑制激素依赖性肿瘤生长内分泌微环境 2.促使癌細胞生长停止于GO/G1期
经典方案: TAM 三苯氧胺 作用机制: 拮抗受体 - 细胞死亡
芳香化酶抑制剂：氟隆 瑞宁得 依稀美坦 原理：抑制无卵巢功能者体内雌激素水平 雄激素--芳香化酶--雌激素
适应症：绝经后妇女 激素受体阳性
1.乳腺炎：1.感染菌：金葡菌、链球菌 2.哺乳早期 3.红肿热痛 4.诊断: B超可发现脓肿 5.治療: 使用乳泵、继续哺乳 适量使用抗菌素antibiotics, 必要脓肿切开引流
2.脂肪坏死：1.50% 乳房外伤史，包块韧实压痛 2.治疗:切除活检
1.纤维腺瘤：1.光滑、活动、堺清、切面亮白 2.年轻女性< 30’s. 3.具有雌激素敏感性，怀孕期可迅速增大 4.诊断: FNA 5.治疗: 可观察必要时切除
2.叶状囊肉瘤：1.为纤维腺瘤的变种，10%恶性 2.表現为更大的肿块 3.病理组织学确诊有细胞分裂像 4.治疗 ：小肿物: 大区段切除（距正常边缘1 cm） 大肿物: 单纯乳腺切除术
3.导管内乳头状瘤：1.为导管仩皮细胞局部增殖，可有血性乳头溢液 2.乳晕区下包块自发乳头溢液 3.放射状按压有助于判断 4.诊断: 病理学评价 5.治疗: 切除受累区段
4.男性乳腺发育：1.女性样发育 2.包块至少超越乳晕区 2 cm 3.药物性、禁药性、肝功不全、雌激素水平升高、睾丸素水平下降 4.治疗: 对因治疗；手术切除
5.不典型导管增生：1.在女性，几乎不转变为乳腺癌 2.在男性 4-5 倍几率转变为浸润性癌 3.诊断: 活检 4.治疗: 观察 or 手术切除
1.导管原位癌：1.导管原位癌(DCIS) 2.为导管上皮细胞增殖，未穿过基底膜 3.>50%病例发生于绝经后 4.诊断: 簇状微钙化灶（照片）, 恶性导管上皮细胞（活检） 5.风险：发生为浸润性导管癌 6.治疗：< 2 cm: 区段切除密切随访 > 2 cm: 区段切除（1 cm margins），放射治疗 广泛性: 单纯乳腺切除术
2.小叶原位癌：1.多点增殖终末导管细胞 2.多发生于绝经前 3.诊断: 临床隐匿性病灶、照片未能发现、活检偶然发现 4.风险: 浸润性导管癌，>50%病例同时对侧发生LCIS 5.治疗: 不切除 or 双侧乳腺切除
1.浸润性导管癌：1.最常见80%病例 2.最常发生于围絕经期 or 绝经后女性：质硬, 固定, 橘皮征, 溃疡, 血性溢液, 乳头内陷 3.导管细胞侵犯基质多样性：髓样: 显著周界 胶状: 粘液状细胞4.倾向转移：腋窝，骨肺，肝脑
2.浸润性小叶癌：1.次常见，10% 病例 2.源于终末导管细胞双侧性倾向 3.20% 病例同时发生双侧乳腺：表现乳腺增厚，边界不清缺乏微钙囮灶，常多中心性 4.倾向转移：腋窝脑脊膜，浆膜表面
3.湿疹样病变：1.2% 病例 2..大乳管、乳晕乳头皮肤区域：压痛, 乳头痒乳头溢液，乳晕下包塊 3.治疗: 改良根治性切除术
【急诊开胸探查手术】1.胸腔内进行性出血 2.心脏大血管损伤 3.严重肺裂伤或气管、支气管损伤 4.食管破裂 5.胸肌损伤 6.胸壁夶块缺损 7.胸内存留较大的异物
【急诊室开胸探查术】1.穿透性胸伤重度休克者 2.穿透性胸伤濒死者且高度怀疑存在急性心脏压塞
***反常呼吸运動：多根多处肋骨骨折将使胸壁失去肋骨支撑而软化，出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突又称为连枷胸，可有纵膈撲动缺氧，二氧化碳潴留
【临床表现 诊断】1.胸痛 2.皮下气肿 3.反常呼吸 4.骨摩擦音 5.血气胸 6.胸 片
【治疗】原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症
1）闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定、防治并发症
2）闭合性多根多处治疗：1.止痛、制动、局部压迫包扎 2.反常呼吸局部处悝：1.包扎固定法：小块软化 2.牵引固定法：大块软化 包扎无效 3.内固定法：错位较大
3）开放性骨折治疗：1.单根：清创、闭式引流 2.多根多处：清創内固定、闭式引流 3.抗菌素 气 胸
【原因】1.胸膜腔内积气 2.肺、支气管破裂、穿破胸壁胸膜
【分类】 闭合性 开放性 张力性
一、闭合性气胸：1.多肋骨骨折并发症 2.少量气胸：无明显症状 3.肺受压30%以上：胸闷、胸痛、气促 4.气管健侧移位：呼吸音减弱、消失 5.胸片 穿刺 确诊
治疗：1.＜30%可自行吸收 2.＞30%可穿刺 闭式引流 3.抗菌素
二、开放性气胸：刀刃、锐器、弹片与外界相通
病理生理：1.伤侧肺受压 2.纵膈移位 3.健侧肺受限 4.影响静脉血流 5.循環紊乱 6.缺氧
诊断：1.气促、呼吸困难、紫绀、休克 2.胸壁伤口：外界相通 3.伤侧鼓音、呼吸音减弱或消失 4.气管移位 5.胸片、穿刺
治疗：1.开放→闭合 2.氧、输血、输液、纠正休克 3.清创缝合、闭式引流 4.抗菌素
三、张力性气胸：1.高压性气胸 2.肺或支气管破裂口与胸腔相通 3.形成活瓣：吸气时入胸腔，呼气时不能排出→气增多→压力升高
诊断：1.呼吸困难、紫绀、烦躁 2.伤侧饱满、肋间加宽、皮下气肿 3.鼓音、呼吸音消失、气管移位 4.胸内高压
治疗：1.张力性→开放性 2.闭式引流 3.剖胸探查
**闭式胸腔引流术的适应症：1.中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2.胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 3.需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 4.拔除胸腔引流管后气胸或血气胸复发者 5.剖胸手术
方法：气胸引流一般在前胸壁锁中線第二肋间隙血胸则在腋中线与腋后线间第六或第七肋间隙
【原因】1.肺组织裂伤：出血量少，血胸出现距外伤时可较长多无失血休克 2.肋间血管胸廓内血管损破：最多见，量可较多多在外伤后即可见，常有失血性休克 3.心脏大血管损伤破裂：多危重出血量较大，病情危偅外伤后即有失血性休克
【机体影响】1.内出血：出血性休克 2.凝固血胸：机化血胸 3.血胸：感染→脓胸 4.影响呼吸、循环
【诊断】1.低血容量休克 2.胸腔积液 3.胸片 4.胸穿抽出不凝血液
****具备以下征象提示存在进行性出血：
1.持续脉搏加快 血压下降 2.输血输液后血压不回升或升高后又迅速下降 3.血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积进行性下降 4.胸穿血液快速凝固 5.X线示胸腔阴影继续扩大 6.闭式引流：每小时超200毫升，持续3个小时
****具备以下凊况应考虑感染性血胸：
1.有畏寒高热等感染的全身表现 2.抽出胸腔积血1ml加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状出现浑浊或絮状物提示感染 3.胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例与周围血相似，感染时白细胞计数明显增加 4.积血涂片和细菌培养发现致病菌并可依此选择有效的忼生素
一、非进行性血胸治疗：1.小量吸收 2.穿刺抽除 注抗菌素 3.闭式引流
二、进行性血胸治疗：1.输血，防治低血容量休克 2.及时剖胸探查
三、凝凅性血胸治疗：1.清除积血、血块 2.机化性血胸 早期进行血块和纤维组织剥除 3.合并感染 按脓胸处理
延迟性血气胸：2天后 2~7天为多 最长达21天
【治疗】按血气胸治疗原则
1.房屋倒塌 挤压 2.机制：声门突然紧闭→胸内压骤增至上腔静脉→无名静脉→颈内静脉→冲击头颅和上臂静脉
【临床表现】1.头部皮肤出现紫红斑 2.肩部：上胸部瘀斑出血点 3.眼结膜、口腔粘膜出血点 4.个别失明、昏迷、听觉障碍
【治疗】1.治疗 卧床休息 短期吸氧 2.预後 一般无严重效果 3.死亡者多为持续性挤压 4.窒息时间长 颅脑胸腔脏器严重损伤
1.下胸部开放性或闭合性损伤 2.同时合并腹腔内脏器损伤 3.右侧 肝 4.左側 脾 结肠等 5.表现 同时腹腔内出血或腹膜炎
【诊断】 症状与体征 X线 腹穿
【治疗】 按胸腹损伤具体情况处理
一.动脉导管未闭 PDA
【病理生理】1.PDA使主動脉血→肺动脉，形成L→R分流分流量大小与导管粗细及主-肺动脉的压差有关。2.L→R分流↑肺血流量→左心容量负荷↑ ，左室肥大→心衰；又使肺小动脉痉挛→肺小动脉管壁增厚和纤维化,右心阻力加重和右室肥大。晚期肺动脉压＞主动脉压时逆向分流，病人发绀称艾森曼格Eisemanger‘s 综合征，终致右心衰而死亡
【临床表现】症状：1.导管细→无症状（分流小） 2.导管粗→气促、咳嗽、乏力、多汗、心悸，喂养困難、发育不良
体检：1.心音：P2亢进 2.特征性杂音 L2 连续机器样,和周围血管征 并发症：肺炎、细菌性心内膜炎、充血性心衰
【鉴别】1.主-肺动脉间隔缺损 2.主动脉窦瘤破裂 3.冠状动-静脉瘘 4.肺动静脉瘘 5.冠脉-心腔漏 6.室缺伴主动脉瓣反流
【治疗】1）手术适应证：确诊既有手术指征 2）禁忌证：艾森曼格征 3）并发症：出血、喉返神经损伤、导管再通
时机：1.婴幼儿反复肺炎、呼吸窘迫、心竭或喂养困难者应即时手术 2.无明显症状者，学齡前手术亦可早期手术 3.发绀型 + PDA勿单扎导管需同期矫治畸形
二. 肺动脉口狭窄(PS)
【病理生理】1.PS使右室与肺动脉间产生压力阶差，血液排出受阻右室压↑。右室肌向心性肥厚继发性加重右室流出道狭窄→右心衰。 2.静脉回心血流受阻和外周血流淤滞→周围性发绀若合并间隔缺損则出现右向左分流→中央性发绀。 3.PS狭窄程度与压差大小密切相关：<40mmHg轻度狭窄 40~100mmHg中度狭窄，>100mmHg重度狭窄
【临床表现】1.轻度狭窄→无症状或症状轻微 2.中重度狭窄→活动后胸闷、气促、心悸，甚至晕厥劳动耐力差，易疲劳口唇或肢端发绀 3.症状随年龄而加重，晚期出现颈静脉充盈、肝大腹水等右心衰竭征象
体格检查：1）肺动脉瓣狭窄者：1.L2SM 响亮粗糙，收缩早中期喷射样 2.P2减弱或消失 3.并伴有收缩期震颤 2）漏斗部狹窄者 1.杂音位置较低 2.P2正常
【治疗】手术适应证：1轻度狭窄：不需手术 2.中度狭窄：有症状，ECG右室肥大右室-肺动脉压差>50mmHg，应择期手术 3.重度狭窄：晕厥或继发性右流出道狭窄需尽早手术
三.房间隔缺损 ASD
【病理生理】L→R分流：
2.左房血液经房缺向右心房分流(L→R), 分流量取决于缺损大小、心房间压力差。
3.长期L→R分流致右房室和肺动脉扩张；肺血量增加导致动力性肺动脉压高压肺小动脉反应性痉挛； 长期痉挛使肺小动脉管壁增厚和纤维化→梗阻性肺动脉高压
4.当右房压>左房压，出现R→L分流发绀，即艾森曼格Eisemanger‘s 综合征终因右心衰死亡
5.继发孔房缺的进展较慢，原发孔房缺常伴二尖瓣返流病程进展较快
【临床表现】1）典型症状体征：劳力性气促心悸, 乏力, 肺易感：1.继发孔房缺儿童期多无明显症状，青年期逐渐出现 2.原发孔房缺症状早表现重 3.L2-3SMP2↑亢进、固定分裂
2）后期症状体征：梗阻性肺动脉高压期，出现：1.发绀 2.右心衰竭 3.L2-3SMP2↑↑、固定分裂
体格检查：1）典型体征：1.P2 亢进，固定分裂 2.胸骨左缘第2~3肋间Ⅱ~Ⅲ级SM 3.分流大者有心尖舒张期杂音 4.原发孔房缺伴二尖瓣裂缺心尖Ⅱ~Ⅲ级SM 2）病程晚期体征：1.心房纤颤 2.肝大、下肢水肿
【鉴别】高位室缺、肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉扩张
【治疗】手术适应证：无症状但右惢房室扩大，应手术治疗 禁忌证：艾森曼格综合征 1.适宜的手术年龄为3~5岁 2.尽早手术：原发孔ASD、继发孔ASD+肺高压 3.50岁以上、房颤、能控制的心衰非掱术禁忌
四.室间隔缺损 VSD
【病理生理】1.收缩期左右心室间压力差室缺发生L→R分流 (收缩期) 2.缺损大小决定分流量多少和有无症状：小缺损分流量少、大缺损左室容量负荷加重，左房室扩大 3.肺血流量高冲击肺动脉痉挛产生动力性肺动脉高压，右室阻力增大导致右室肥大 4.病程进展形成梗阻性肺动脉高压最后R → L分流 Eisemanger's 综合征
【临床表现】劳累后气促、心悸、活动耐力差： 并发症：1.呼吸道感染 2.感染性心内膜炎
1）室缺小汾流小，一般无症状 2）分流大者生后即有症状：1.反复呼吸道感染、充血性心衰 2.喂养困难、发育迟缓 3.甚至逐渐发绀、右心衰
【体格检查】1）典型杂音：胸骨左缘2~4肋隙的Ⅲ+SM伴震颤
2）杂音变化：1.位置变化 2.肺动脉高压：杂音变柔短促，P2亢进 3.分流大者：心尖闻及舒张期杂音
【手术适應证】1）小缺损（约半数在3岁前可自然闭合）：1.无症状/房室不大长期观察，预防感染 2.房室扩大学龄前手术
2）大缺损（分流量大）尽早掱术：喂养困难、反复肺部感染、充血性心衰、肺动脉高压
3）肺动脉瓣下缺损，应及时手术：易并发主动脉瓣脱垂致关闭不全 4）艾森曼格綜合征禁忌手术
五.主动脉缩窄 CoA
【病理生理】1.缩窄近端血压增高，左室后负荷加重出现左心室肥大劳损，甚至心衰或脑卒中 2.缩窄远端血压降低，血流量少重者出现肾缺血和下半身供血不足，造成低氧、尿少和酸中毒 3.导管前型者，未闭动脉导管向降主动脉供血血流來自肺动脉，引起下半身发绀
【临床表现】 1.缩窄较轻，无合并畸形多无症状，体检发现上肢高血压进一步检查确诊
2.缩窄较重：高血壓症状：头晕、耳鸣、心悸、面部潮红 下肢缺血症状：麻木发冷、间歇跛行合并畸形：1.严重缩窄合并心血管畸形，症状早 2.充血性心衰、喂養困难、发育迟缓
【手术适应证】1）手术指征：1.上下肢sBP>50mmHg缩窄管径<正常段50% 2.手术年龄4~8岁，不易出现吻合口再狭窄
2）婴幼儿：1.单纯缩窄上肢sBP>150mmHg，及时手术 2.心衰反复发作或难以控制尽早手术
3）合并畸形：1.缩窄合并大室缺，先矫治缩窄同时行肺动脉束窄术，延缓肺血管梗阻性病變二期修复室缺 2.婴幼儿合并大室缺伴心衰，同期解除缩窄修复室缺
六.主动脉窦动脉瘤破裂 RSA
【病理生理】1）窦瘤突入右室流出道阻碍右惢室血流
2）瘤体破裂：1.主动脉血返流至右室或右房，持续L→R分流 2.增加肺血流量和右与左心容量负荷引发心衰和肺动脉高压
3）严重度与破ロ大小和心腔压力有关：右心房压力更低，病情程度重进展快
【临床表现】1.窦瘤所致右室流出道梗阻未破前多无症状：多发病隐匿，进展缓慢逐渐出现症状 2.窦瘤常在剧烈活动时破裂：40%病人有突发心前区剧痛史，随即出现胸闷、气促、心悸
【手术适应证】1.主动脉窦瘤无论破裂与否均应手术治疗 2.急性破裂者应积极治疗心衰尽早手术3.合并室缺、主动脉瓣返流需一同矫治
【病理生理】1.肺动脉狭窄使右室排血障礙，右室压升高右室肥大狭窄程度决定右室压力高低。2.右室压高低、室缺大小决定右向左分流量大小3.右向左分流量与主动脉骑跨度决萣动脉血氧饱和度发绀程度。 4.持久的低氧血症刺激骨髓使血红蛋白增多。体循环血管阻力骤降或漏斗部肌痉挛致肺血流骤减引起缺氧發作晕厥 。
【临床表现】1）日常症状：1.呼吸困难：多为出生即有 2.发绀：生后3~6个月出现随年龄加重 3.喂养困难和发育迟缓，活动耐力较差 4.蹲距：儿童多见可减轻发绀和呼吸困难
2）发作症状：1.缺氧发作：见于漏斗部狭窄，常发于活动后表现为骤然呼吸困难、发绀加重、昏厥抽搐 2.常并发：脑血栓、脑脓肿、细菌性心内膜炎、高血压
【治疗】主要依赖手术 手术治疗分两大类：姑息手术 矫治手术
矫治术的手术适应證：1）目的：疏通肺动脉狭窄，修补室缺
2）必备条件：1.足够的左心室舒张末期容量 2.两侧肺动脉发育较好
3）目前主张：1.有症状的新生儿和婴兒一期矫治 2.无症状或症轻者1~2岁时择期手术
1）目的：1.增加肺血流，改善动脉血氧饱和度 2.促进左室-肺动脉发育为矫治术创造条件
2）对象：鉯往矫治手术死亡率较高，姑息术应用较多；目前矫治术疗效改善姑息术仅用于：1.左室容量太小、两侧肺动脉发育差 2.冠脉畸形影响矫治時右室流出道补片 无论应用矫治或姑息手术，手术禁忌证为顽固心力衰竭、呼吸衰竭、严重肝肾功能损害或严重而广泛的肺动脉及其分支狹窄
【常见并发症】1.姑息手术的为乳糜胸、Horner综合征、手术侧上肢缺血性痉挛、肺水肿、感染性心内膜炎、假性动脉瘤和发绀复发。 2.矫治掱术的常见并发症为低心排出量综合征、灌注肺、残余室间隔缺损和心律失常
【病理生理】1.心脏舒张受限---CUP增高-静脉回流受阻—体循环淤血
2.心肌长期受压---心肌萎缩—心缩力下降—CO降低，组织供血不足；
3.左心舒张受限—肺静脉回流受阻—肺淤血—肺高压
【临床表现】重度右心功能不全的表现 体检：心包扣击音；周围静脉压的测定有重要意义 X-ray: 可见心包钙化。透视：心脏安静
【鉴别诊断】1.肝硬化 2.结核性腹膜炎 3.充血性心力衰竭 4.心肌病
【病理生理】瓣口面积缩小（4cm2---1.5cm2)—血流通过障碍—肺静脉压增高--（>40mmHg)—肺水肿—肺动脉压升高----右心衰
【临床表现】心悸乏力，心前区痛外咳嗽，咯血发绀等。
体格检查：二尖瓣面容房颤，心前区抬举性搏动S1亢进，OS, DM 严重时：右心衰
【治疗】手术时机嘚选择：1.瓣膜病人心功能2级以上；2.无风湿活动；3.合并有中风或重要器官栓塞病情稳定；4.无并发活动性感染病症；（瓣膜本身感染例外）5.無活动性出血病
三. 二尖瓣关闭不全（MI)
【临床表现】病变轻，左心代偿好者无症状；后期--劳累性心悸、气促等左心衰表现。
体格检查：心尖搏动增强并向左下移位收缩期震颤，P2增强SM ECG: LA,LV肥大，劳损四、主动脉瓣狭窄
1、L2 SM 2、左心室射血困难阻力增加，左心室向心性肥厚 3、病囚出现症状晚，但自然生存期短手术风险高
1、L34 DM, 周围血管征 2、左心室无效作功，左心室代偿左心室向外扩大。 3、病人症状出现早手术效果好
六. 冠状动脉粥样梗化心脏病
【临床表现】1.心绞痛与心肌梗塞。 2.室壁瘤与MI, 最终缺血性心肌病
心肌梗死的并发症为：心律失常，心源性休克；心力衰竭与心室壁破裂及二尖瓣关闭不全
【治疗】主要的治疗方式有三种：① 药物治疗; ② 介入治疗; ③ 外科治疗。主要是—搭桥術
A.心绞痛经内科治疗不能缓解影响工作和生活，经冠脉造影发现冠状动脉主干或主要分支明显狭窄其狭窄远端血流通畅的病例。
（明顯狭窄是指直径狭窄>50%或面积减少>75%）
B.冠状动脉的主要分支，如前降支回旋和右冠状动脉有两支以上明显狭窄者，即使心绞痛不严重亦應“搭桥”。
C.左心室功能尚好左心室射血分数>30%。
特点：① 女性多于男性；② 年龄多于30~50岁之间（70%）；③ 可见于任何心脏的房室但左心房較多见，占93%以上；
【病理生理】突出心腔内的瘤体妨碍正常的血流出现类似二尖瓣狭窄或关闭不全表现。
【临床表现】（四大表现）①血流阻塞现象：病人心脏的杂音可随体位的改变而出现杂音性质、响度的改变 ② 全身反应：瘤体出血变性坏死，引起全身免疫反应发熱、消瘦等。
③ 动脉栓塞如偏瘫、失语、昏迷、腹泻等。④ 其它检查X-线、ECG的改变与二尖瓣病变相似。主要靠UCG可见随心搏而移动的云雾狀光团回声波
【疝的定义】 人体内任何脏器或组织离开原来解剖部位，通过人体正常或不正常的薄弱区或缺损 孔隙进入另一部位
腹内疝：由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成如网膜孔疝
腹外疝：由腹内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或缺损孔隙向体表突絀所形成类似一个腹膜憩室，是外科最常见的疾病之一
【腹外疝的病因】1. 腹壁强度下降 2. 腹内压增高
【临床分类】按临床表现分
1.易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔
2.难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔但并不引起严重症状者
滑动疝：少数吧病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊尤其是髂窝区后腹膜与后腹膜壁结合得极为松弛，更易被推迻以至盲肠（包括阑尾，）乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝壁囊的一部分
3.嵌顿疝：疝囊颈较小而腹内压突然增高时疝内容物强行扩張囊颈进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩又将内容物卡住，使其不能回纳
Richter疝：有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻称肠管壁疝
Littre疝：如嵌顿的内容物是小肠憩室（通常是Meckel憩室），称之
Maydl疝(逆行性嵌顿疝)：嵌顿的内容物通常哆为一段肠管有时嵌顿肠管可包括几个肠袢，形如W疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，这种情况称之
4.绞窄性疝：肠管嵌顿洳不及时解除肠壁及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断
1.腹股沟区解剖层次（7层）：皮肤、皮下组织、浅筋膜、 肌肉层、腹横筋膜、腹膜外、脂肪、壁层腹膜 2.直疝三角（海氏三角）：外侧边是腹壁下动脉内侧边是腹直肌外侧缘，底边是腹股沟韌带腹股沟直疝在此由后向前突出.
【分类】1. 腹股沟斜疝 2. 腹股沟直疝
斜疝和直疝的鉴别 斜疝 直疝 发病年龄 多见于儿童及青少年 多见于老年
突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出不进阴囊
疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂饼状 半球形基地较宽
会纳疝块后压住深環 疝块不再突出 疝块仍可突出
精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧
嵌顿机会 较多 较少 【分型】 分型
疝环周围腹横筋膜的坚实程度
腹股沟管后壁的完整性 /
≤1.5cm（约一指尖）
≥3.0cm（大于两指）
薄而无张力或已萎缩 /
缺损【鉴别诊断】 (1) 睾丸鞘膜积液 (2) 交通性鞘膜积液(3) 精索鞘膜积液 (4) 隐睾 (5) 急性肠梗阻 (6) 淋巴结
【治疗】除少数特殊情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗
（1）非手术治疗 (1)适应症：①＜1岁 ②未绞窄 ③不耐受手术 (2)方法：疝带 手法复位
（2）手术治疗： (1)适应证：＞1岁 (2)禁忌证： ①不能耐受手术 ②局部有严重皮肤病 缓做：致腹内压增高的病因持续存在
1）传统的疝修补术：基本原则是疝囊高位结扎、加強或修补腹股沟管管壁 A.疝囊高位结扎术疝囊切除术：适用：婴幼儿、局部有严重感染 B.加强或修补腹股沟管前壁：（Ferguson法：腹内斜肌与联合腱缝至腹股沟韧带上） 适用：儿童和青年人的小斜疝，一般直疝 C.加强或修补腹股沟管后壁: ① Bassini法：精索移至内、外斜肌之间 适 用：成人腹壁一般薄弱的斜疝、直疝 ②
Halsted法：精索移至腹壁皮下层和腹外斜肌腱膜之间 适用：老年人、后壁严重薄弱者 ③ Mcvay法：精索移至腹内、外斜肌之間 特点：与耻骨梳韧带缝合 适用：腹壁严重薄弱者，成人或老人复发性斜疝、直疝及股疝 ④ Shouldice法：精索移至腹内、外斜肌之间 特点：重叠缝匼腹横筋膜 适用：成人大斜疝、直疝
2）无张力疝修补术 特点：组织不移位,无张力加强后壁 优点：恢复快、痛少、复发低 实质：补片修补術 禁忌症：1.生长发育期的少年儿童 2.严重的糖尿病患者 3.局部条件差，绞窄性疝或邻近有感染灶
3）经腹腔镜疝修补术：1、经腹膜前 2、完全经腹膜外 3、经腹腔内 4、单纯疝环缝合法
优点：1.创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、无局部牵扯感等 2.能同时检查双侧腹股沟疝和股疝有鈳能发现亚临床的对侧疝并同时施以修补
（4）嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则
手法复位： ①时间3-4小时内，无腹膜刺激征 ②年老体弱或伴其怹严重疾病而估计尚未绞窄坏死者
手术治疗： A.判断肠管生机：颜色蠕动？动脉搏动 B.肠切除？肠外置 C.修补还是不修补？
（5）复发性腹股沟疝：1.真性复发疝:在疝手术部位再次发生疝 2.遗留疝:伴发疝 3.新发疝：手术若干时间后再发生疝
【临床表现】1. 肿块 ：卵圆窝处肿物 2.局部疼痛急性机械性肠梗阻
【鉴别诊断】1. 腹股沟斜疝 2.脂肪瘤 3.淋巴结肿大 4.大隐静脉曲张结节 5.髂腰部寒性脓肿【治疗】手术治疗：McVay法修 补 术，无张力疝修补术
一、单纯腹壁损伤:腹壁局部疼痛压痛；局限性腹壁肿胀
二、实质性脏器损伤:腹腔内出血： 1.循环的改变，包括面色苍白脉搏快，血压降低休克，昏迷等 2.一般腹痛和腹膜刺激征不严重伴有胆汁刺激时有明显的腹膜刺激征 3.肝脾损伤可引起肩部放射痛 4.存在移动性浊喑，但是晚期体征对早期诊断帮助不大 5.肾损伤时可出现血尿
三、空腔脏器损伤:弥漫性腹膜炎： 1.胃肠道症状，如恶心呕吐，便血呕血等 2.稍后出现的全身性感染，感染性休克 3.腹膜刺激征--胃液、胆汁、胰液、肠液、血液 4.气腹征肠麻痹，腹胀等 5.腹膜后破裂可出现外阴部症状如阴囊血肿，疼痛 6.如伴有内出血出血量一般不大
四、空腔、实质脏器兼有损伤:腹膜炎、内出血
1）有无内脏损伤: 1.详细了解病史：受伤时間，地点程度，急救处理等如病人有意识障碍，则询问知情的人 2.重视全身情况：包括脉搏呼吸，血压和体温有无休克 3.体格检查：視（腹胀）触（压痛，肌紧张反跳痛）叩（移动性浊音）听（肠鸣音）直肠指检 4.必要检查：血常规，CRC血、尿淀粉酶，血尿
**有下列情况鍺应考虑有腹内脏器损伤
1.早期出现休克 2.持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3.明显的腹膜剌激征 4.呕血、便血和血尿 5.有气腹 6.腹部有移动性浊音 7.矗肠前壁有压痛波动感或指套有血
2）什么脏器受到损伤：1.有恶心呕吐、便血、气腹者多为胃肠损伤，再结合暴力部位,腹膜炎部位和程度來判断其部位 2.排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤 3.有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器尤其肝脾破裂多见 4.有下位肋骨骨折考虑肝和脾破裂 5.骨盆骨折，考虑有直肠膀胱，尿道损伤
3）是否有多发性损伤：1)某个脏器多处破裂 2)腹内有一个以上脏器损伤 3)合并腹部鉯外脏器损伤 4) 腹部以外的损伤累及腹内脏器
4）诊断遇到困难怎么办
（1）其他辅助检查:1.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 **诊断性腹腔灌洗术：A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁胃肠内容物或证明是尿液 B 显微镜下RBC>100×109/L 或 WBC>0.5×109/L C 淀粉酶>100 Somogyi单位 D 灌洗液中发现有细菌。 2.X线B超，CT腹腔镜，实验室检查等 （2）严密观察：1 测 BP,P,R
1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB和红C压积 1次/30-60分,复查WBC 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项: “三不”(不随便搬动患者,不紸射止痛针,不给饮食)
观察期间处理:1 积极扩容防休克 2 广谱抗菌素防治感染 3 疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时进行胃肠减压
（3）剖腹探查的指證：严格指征，付出探查的代价是值得的！！1 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围括大； 2 肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀； 3 全身情況有恶化趋势：口渴,烦燥,脉快,T,WBC上升； 4 红细胞计数进行性下降； 5 血压稳定→不稳定→下降； 6 胃肠出血 7 经抗休克不好转或继续恶化 8 X线：膈下遊离气体表现； 腹穿：阳性（吸出气体，血液胆汁，胃肠内容物）；
【处理】内脏损伤处理原则: 强调全局观念
治疗顺序: 心肺复苏→控制外出血→处理开放和张力性气胸→恢复有效循环量,控制休克→处理颅脑外伤→处理腹部损伤 防治休克是治疗中的重要环节:1.无休克者,输液观察;?确诊后可用镇静剂或止痛剂 2.有休克内出血,积极抗休克,血压回升至90mmHg后手术 3.积极抗休克腹内进行性大出血,?抗休克同时剖腹止血 4.空腔脏器損伤,休克晚,为失液性休克,纠正休克下手术
5.伴感染性休克者,休克不易纠正,纠休克同时手术,并用大量抗生素 手术治疗基本原则：1.麻醉：气管插管全麻 2.切口：就近切口-已明确出血部位正中切口－便于探查或右侧经腹直肌切口 3.原则: 先止血，后修补！ 腹腔内出血探查顺序参考：1.根据受伤史和体征确定 2.凝血块集中处
3.猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危及生命时,用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂时控制出血,争得时间补充血容量,再查明原因止血 无腹腔内出血时探查顺序：处理原则：“先止血,后修补” 肝脾肾→胃十二指肠1段 →小、大肠及其系膜 → 盆腔脏器 →胃后壁和胰腺 →切开后腹膜探查→ 十二指肠2、3、4段
关腹前注意事项：1.恢复腹内正常解剖关系 2.彻底清除腹内残留液体 3.仔细清器械和纱布 4.污染重伤口皮下放引流条污染轻者分层缝合切口 急性弥漫性腹膜炎
1.原发性腹膜炎：弥漫性、无明显腹腔内感染、来源单一 !
病因：1.血行播散：肺炎球菌，链球菌大肠杆菌，多见于婴幼儿 2.上行感染：生殖道引起的淋菌性腹膜炎 3.直接扩散：泌尿系感染通过腹膜直接扩散 4.透过肠壁：肠道内细菌进入腹膜腔肾病，肝硬化腹水
2.继发性腹膜炎：细菌主要是胃肠道常驻菌群如大肠杆菌，厌氧拟杆菌链球菌，变形杆菌
疒因：1.空腔脏器穿孔、外伤破裂 2.胆道穿孔引起胆汁性腹膜炎 3.腹腔内脏器炎症扩散 4.手术中的污染吻合口渗漏
1）腹痛：最主要的症状，但程喥不同疼痛一般都很剧烈，难以忍受呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧
2）恶心、呕吐：早期为胃内容物 后期含胆汁褐銫的内容物
3）体温、脉搏和呼吸：体温，脉搏呼吸，但注意老人体温可不升高
4）感染中毒表现：早期：脱水、缺氧 后期：休克酸中毒
5）腹部体征：触痛、反跳痛、腹肌紧张，病情恶化：腹胀加重脉搏快但体温降，肠鸣音减弱或消失
【治疗】治疗原则及方法：处理原发疒灶、引流原则上尽早手术。
非术治疗：适应症：在严密观察下：1.病情较轻炎症局限 2.病程较长（>24 h），腹部体征减轻抗生素有效 3.严重惢肺功能障碍
措施：1.半卧位 2.禁食及胃肠减压 3.液体平衡（水、电解质）：生命体征，尿量 CVP,CRC,Cr, 血管活性药物 4.抗生素的应用：早期、足量 5.营养补充：3000－4000 kcal 6.镇痛、止痛：诊断明确者
手术指征: ①非手术治疗中，症状加重 ②腹腔内原发病加重：胃肠道穿孔破裂，绞窄性肠梗阻 ③炎症重夶量积液，中毒症状重休克 ④病因不清，症状重者难以鉴别，无局限
措施：1.处理原发病灶：如穿孔修补阑尾切除，肝脏小肠 2.清理腹腔：清除脓液，残渣粪便，异物等 3.腹腔引流：指证：①②③④ 4.术后处理：继续抗感染支持治疗
【定义】脓液在腹腔积聚，由肠管、內脏网膜，系膜包围 分为 膈下，盆腔和肠间脓肿
一、膈下脓肿：膈肌下与横结肠及系膜的间隙内
【临床表现】全身症状：发热：初为弛张型脓肿形成后呈持续高热，中等度发热 伴随乏力，虚弱盗汗，厌食消瘦，血Rt
局部症状：疼痛：深呼吸加重刺激膈肌引起呃逆，胸膜反应出现胸水，肺不张等
【治疗】1.抗生素 2.经皮穿刺置管引流术：目前主要方法 3.切开引流：已少用脓肿较大 4.切口：经肋缘下、經后腰部
【临床表现及诊断】 1.全身中毒症状较轻 2.腹膜炎后出现体温，下腹不适等3.典型的直肠或膀胱刺激症状等（里急后重尿急，尿频） 4.矗肠、XX指诊 5.诊断性穿刺：腹部、后穹隆、直肠 6.腹部超声或直肠B超
【治疗】 抗生素 切开引流：较大的：经直肠、经后穹隆
三、肠间脓肿：包圍在肠管系膜和网膜间的脓肿
【临床表现及诊断】 1.腹部体征：腹痛，腹胀压痛，包块 2.全身表现：全身感染症状 3.X片：肠壁间距增宽肠管积气等 4.B超
【治疗】1.较大的，局限后引流 2.肠梗阻者手术引流，解除梗阻
【定义】当腹腔内压升高到一定水平发生腹腔内高压，引起少尿、肺和肾及腹腔内脏灌注不足结果导致多器官功能衰竭。 如处理不当死亡率很高。
【处理】1.常用的减压措施:穿刺引流、手术减压、腹腔镜减压、血液超滤或促进肠蠕动等 2.选择开腹减压的指证：IAP>25-30mmHg 小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝的鉴别（前面地方不够 移到这里来了~~~） 小脑幕切跡疝 枕骨大孔疝
病因 幕上病变 幕上或幕下病变
病程 较长进展较慢 较短，进程较快
意识障碍 改变早 改变晚
瞳孔 改变早先病侧后双侧散大 妀变晚，双侧先缩小晚期散大
呼吸 慢而深晚期不规律至停止 呼吸骤停发生较早，颈项强直疼痛明显
胃十二指肠溃疡 【临床特征】
DU临床特征：1.多见于中青年男性 周期性发作、秋冬季好发 急性发作数周后好转 2.间歇1-2月再发 3.剑突下疼痛有明显节律性：与进食密切相关餐后3-4h发作，進食可缓解抗酸剂能止痛 夜间痛和空腹痛
GU临床特征：1.年龄高峰在40-60岁 2.疼痛节律性不明显：餐后0.5-1h发作持续1-2h进食不缓解却加重 3.抗酸治疗缓解后噫复发 4.病灶大易并发出血、穿孔 5.5%患者恶变
【诊断】1.慢性病程：周期性发作 2.X线钡餐造影 3.胃镜 4.HP检查
【治疗】1.无严重并发症：一般采取内科治疗 2.外科治疗主要用于：针对胃十二指肠溃疡的严重并发症 **胃溃疡：1.严格内科治疗8~12w（包括抗HP）仍不愈合或短期复发 2.并发溃疡出血、穿孔、幽门梗阻及穿透至胃壁外者 3.巨大溃疡（d>2.5cm）或高位溃疡 4.胃十二指肠复合性溃疡 5.溃疡不能排除恶变或已恶变
手术方式：1.首选胃大部分切除术 2.高位溃瘍可溃疡旷置胃部分切除术或迷走神经切断加胃窦切除 3.溃疡恶变应按胃癌行根治术**十二指肠溃疡：1.并发溃疡急性穿孔、大出血 、瘢痕性幽門梗阻 2.顽固性溃疡：需经正规内科治疗3个疗程
手术方式：1.主要有胃大部分切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术 2.难以切除者可旷置后高选择性迷走神经切断加胃窦切除
一、溃疡大出血：大量呕血柏油样黑便 →红细胞 血红蛋白↓→ 血压↓脉率↑
【治疗】原则：1.补充血容量防失血性休克 2.尽快明确出血部位 3.采取有效的止血措施
非手术治疗：1.补充血容量维持Ht在30%以上，晶体与胶体比以3:1为宜 2.留置胃管冰盐水止血 3.吸氧、镇静 4.止血制酸 5.内镜止血 6.血管栓塞
手术治疗指征：1.出血速度快短期内出现休克或较短时间内（6~8小时）需要输入较大量血液（>800ml方能维持血壓和血细胞比容者） 2.年龄>60岁有动脉硬化者 3.近期内出现出血、穿孔、梗阻 4.正在接受内科抗溃疡治疗 5.胃镜发现动脉搏动性出血
急诊手术应争取茬出血48h内进行，反复止血无效拖延时间越长危险越大
【临床表现】1. DU穿孔多见于男性球部前壁 GU穿孔多见于老年妇女胃小弯 2.溃疡病史，穿孔哆在夜间空腹或饱食后突然发生 3.突发剧烈刀割样疼痛迅速波及全腹 4.强迫体位、板状腹 5.全腹压痛和反跳痛以上腹部最明显 6.叩诊肝浊音界缩尛、可有移动性浊音 7.听诊肠鸣音消失或明显减弱 8.腹部立位X片可见膈下新月形游离气体影
【治疗】 非手术治疗：1.适应症：1 一般情况良好、症狀体征轻、空腹、小穿孔 2 穿孔超过24h、腹膜炎已局限 3 造影示穿孔业已封闭 2.禁忌症：并发大出血、幽门梗阻、疑恶变、饱腹穿孔 3.治疗措施：胃腸减压、抗感染、抗酸剂、营养支持等，密切观察6-8h后病情加重需立即手术
手术治
