原标题：六经辩证论治痤疮 (转载)

歐阳卫权博士，副主任医师现任世界中医药联合会经方专业委员会委员、中华中医药学会名医学术思想研究分会委员、广东省针灸学會皮肤病专业委员会常委兼秘书、广东省中医药学会中医外治法专业委员会委员，是第五批“全国名老中医治疗痤疮案例药专家学术经验繼承工作”的继承人、南方医科大学“李可中医药学术流派传承基地”客座教授先后师承“国医大师”李振华、禤国维，“古中医流派”李可等著名名老中医治疗痤疮案例

从事中医临床工作20年，致力于中医经典《伤寒论》的临床应用研究重视对人体阳气的顾护，善于發挥中医整体调理及个体化治疗的优势擅长运用经方治疗（1）荨麻疹、湿疹、血管炎、带状疱疹神经痛、红斑狼疮等疑难皮肤病；（2）發热、咳喘、胃肠病、痹症、月经不调等各科疑难病症；（3）各类亚健康状态的体质调理。主编、副主编专著5部发表论文10余篇，主持及參与各级课题8项出版个人专著《<伤寒论>六经辨证新探——经方辨治皮肤病心法》，影响较大

痤疮是常见病多发病，但临床上并不容易治疗这次欧阳老师跟大家分享了自己运用六经辨治痤疮的体会，将整体辨证和局部皮损辨证相结合采用经方治疗却又不拘泥于条文。通过对方证体质的判断以及把握方证之间的细微差别合理地加减变化、合方，大大拓展了经方的应用最可贵者，历数了六经辨治痤疮種种方证示人以法，岂止限于痤疮乎

各位同道晚上好。痤疮在临床上十分常见但是并不好治，不像疔疮、疮疖等吃了药很快就能消。根据皮疹的不同分型比较常见的有丘疹型、脓疱型、结节型、囊肿型，还有严重的聚合型痤疮；根据临床轻重程度可以分成轻度、中度、重度。今天我就着重分享运用六经辨证诊治痤疮的一些体会供大家参考。

《黄帝内经》:“汗出见湿乃生痤痱。劳汗当风寒薄为皶，郁乃痤”可以看出，《黄帝内经》里认为痤疮是因为寒薄导致郁也就是内郁生热引起痤疮。《诸病源候论》：“面包者谓媔上有风热气生包，头如米大亦如谷大，白色者也”认为肺部的风热导致痤疮的发生，后世古籍也有类似的记载像《外科正宗》认為是血热郁滞不散引起的，《外科启玄》也说是因为肺气不清受风而生，《医宗金鉴·外科心法要诀》也说是由肺经血热而成综合来说，基本认为痤疮是由于肺风、肺热肺经的血热郁滞而生的。

所以临床上枇杷叶丸、黄芩清肺饮等，外用的颠倒散、杏黄散都会有一萣效果。现本科教材里把痤疮分型论治肺经风热选用枇杷清肺饮；胃肠湿热选用茵陈蒿汤加减治疗；痰湿瘀滞选用二陈汤合桃红四物汤加减治疗。但是教材的分型论治只能说是把中医简单化对于初学者来说是作为一个大体的范本和方向，教你在临床上学会一个大致的初步的辨证来选方用药但并不等于是临床辨证论治的金标准。

我在临床上还是坚持用纯中医的方法来治疗疾病同时一直钻研用六经辨治嘚方法用经方来治疗疾病，看看纯中医在临床上到底能够解决多少、多大范围的问题对于痤疮我也是这么坚持下来的，慢慢积累了一些惢得

整体辨证与局部皮损辨证相结合

运用六经辨证治疗痤疮，最关键的一点一定要强调整体辨证和局部皮损辨证相结合。

（1）整体来說一定要通过望闻问切四诊合参的方式，来收集尽可能详细、准确的临床信息我更喜欢用信息来代替症状这个词，不仅是患者不舒服嘚主观感觉才是症状包括患者的年龄、性别、体型、肤色和皮肤滋润度以及患者语速、神色形态等各方面都是需要抓住的信息。这样才能从整体上把握患者来诊时的状态和平时的状态病人来诊时的状态，往往可以用阴阳、寒热、虚实来进行描述也可以用六经的方式大致地判断它属于三阳还是三阴。

（2）再着重观察患者的皮损教材里写的比较清楚，比如说颜色红是属于热有脓头是有热毒，有渗液是屬于湿这些都是比较正确的。但是鲜红是热，那这个热是局限性的热还是整体的热呢这个非常关键。很多年轻的女性前来看病说臉上长了鲜红色的痘痘，是上火了煲了凉汤喝了以后还难受，拉肚子、痛经更厉害了我说这不是热，是寒不能只看一个方面，手是栤凉的平时又痛经，喜欢拿热水袋捂着肚子平时很怕冷，面色没有光彩胃怕凉，喝点凉水就觉得胃不舒服哪里有热象呢？所以整體是一个虚寒体质脸上会有红色的疙瘩，是因为“郁而生痤”热是郁在局部，不是在整体整体表现是虚寒，局部的热只是其中的一個小范围不能当成一个全身的热象而用大量的清热解毒药来治疗，这是不对的因此要强调整体辨证和局部辨证相结合的方法。

（3）在臨床中还必须仔细分析整体占的权重有多大，局部占的权重有多大分析它们之间所占的比例，来权衡开方的寒温比例这个非常关键。某些患者体质很壮实，表现没有一些虚象局部表现的是热象。这样肯定就着重在局部皮损上再结合患者整体的实象，开出一个相對来说偏寒的攻邪的方但对于另外一些患者，整体的表现明显偏虚偏寒体质偏弱的状态，即使冒出很多红色的丘疹甚至脓疱油腻很厲害，这个时候一定要权衡它们之间的比例关系可予扶正补虚，包括补气补血、调脾胃为主的方兼顾一下局部的皮疹，稍稍加一些清局部郁热的药就可以了有一些患者虚的非常严重时，我们甚至要抛开局部的皮损直接去从补虚扶正的角度来纠正整体的虚寒状态，这時就要以整体为主了这是六经辨证治疗痤疮的一个注意点，一定要强调整体辨证和局部皮损辨证相结合的方法这样才有可能把经方用箌痤疮上面去。

所谓经方的拓展应用就是说不能局限于条文。如果局限于条文去寻找相关的证据会发现没有几个经方能治疗痤疮。举個很常见的例子“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”还有“妇人怀妊，腹中疞痛当归芍药散主之”。如果过分地注重条文把它呮作为一个治疗妇人腹痛的方，就永远没法把它拓展运用到痤疮的治疗上我观察到现在很多年轻的女孩子用当归芍药散的机会很多。根據当归芍药散本身治疗的内在的包含了病机状态的一个证这个证、状态相符合，我们就可以用当归芍药散

很多时候经方治疗痤疮，它表现的并不是像条文所说的症状而是根据内在所反映的体质状态来判断。比如我常用苓甘五味姜辛夏杏汤加大黄汤治疗激素依赖性皮炎包括用大小柴胡汤、四逆散等都是从体质状态，而不是单从条文来判断

我们可以通过药物组合以方测证，推测方子背后所包含的体质狀态这个在一些慢性病的治疗上是相对稳定的。如果这个方符合这个体质状态的话就可以选用这个方，或以这个方为基础进行加减来治疗痤疮

比如茵陈蒿汤和当归贝母苦参丸都可以治疗下焦湿热。事实上这两个方子是有差别的把两个方子的差别仔细的分出来，才能哽准确应用

临床是比较复杂的，如果只单用某一经方有时很难完全契合患者的状态，很多情况下是需要合方的合方的应用能够使经方治疗痤疮的范围大大的扩展。

葛根汤条文讲的是“太阳病项背强几几，无汗恶风葛根汤主之”。由桂枝汤加葛根、麻黄组成有些醫家把它归为桂枝汤类方，但更多医家把它归为麻黄汤类方以无汗为特点，它应该是属于麻黄汤的类方但如果以在桂枝汤的基础上治療项背强几几，津液不足的角度讲的话应该把它归为桂枝汤的类方。所以葛根汤包括了桂枝汤和麻黄汤的两个特征一是出现像桂枝汤營阴不足的状态，更重要的是含有麻黄适合体质壮实、肌肤紧凑、难以汗出的状态。

对于局部皮损一般多见于反复不愈的结节型、囊腫型的痤疮，以头面部和上部反复炎症、脓水出不止为特征但脓水出不止不等于说他体虚，因为他的虚只是局部的营阴不足整个体质還是很壮实的，这时用过多的黄芪补托效果并不好仲景使用小剂量麻黄可以开通玄府，让邪有出路很多的痤疮反复不愈不是正气不足，很多是玄府闭塞邪气没有机会出来，这时就可以考虑用麻黄剂临床上可以根据情况适当地进行加减变化，夹杂湿热可以合用茵陈蒿湯湿浊可以加平胃散等来治疗。

麻杏苡甘汤可用来治疗痤疮而不只是治一身尽疼的风湿。其中薏苡仁既可以通痹止痛治湿痹同时也昰很好的排脓药。

关键一点是里面的麻黄跟葛根汤里的用法是一样的患者出现反复不愈的结节、囊肿型的痤疮，而体质又偏壮实并不虚時就可以使用此方

两者的区别在于，葛根汤一定要适于无汗的体质而麻杏苡甘汤无汗有汗皆可使用。因为麻杏苡甘汤本身就是汗出当風引起的所以可以是有汗的，但是肌肤腠理还是很致密的所以可以用麻黄去透发邪气，特别是舌苔偏厚有湿可发时，可用麻杏苡甘湯来治疗痤疮

五苓散是治疗水饮的，太阳病发汗后大汗出，如果脉浮小便不利，微热消渴就用五苓散来治疗临床上使用五苓散治療痤疮不一定能看到完整的五苓散证，但可以通过水饮证辨别使用患者常常脸上表现油腻很甚，这是一种湿也是水饮的一种。

但不是所有的油腻性痤疮都用五苓散五苓散是由桂枝汤变化出来的，那么就符合桂枝汤的体质状态最典型的体质状态是汗出、恶风。

此外還要考虑其他的水饮证据，比较常见的是舌胖大舌质淡润或者滑润，甚至是水滑如果有明显的舌红、苔黄厚腻，明显就是湿热状态僦不能用五苓散，可以考虑用茵陈蒿汤等去湿热的方这个非常关键，一定要辨证这个状态出来才考虑用五苓散

葛根芩连汤是治疗湿热嘚，黄芩、黄连是两味清热燥湿药葛根清阳明热。这个方可以治疗湿热上熏头面引起的以湿热为主要表现的痤疮

第一是必须是体质壮實，不能像桂枝汤那种表虚自汗恶风的状态

第二要肠胃功能好，能吃如果肠胃功能不好，吃一点就腹胀那就不合适。

第三不一定要丅利但如果下利，大便一定很臭如果不臭就不是葛根芩连汤的适应证，其他还可以看见口干、尿黄等里热的表现