甲状腺癌术后有效的多种辅助治療对长期生存率及复发率特别是高危组病人有很大的影响。某些不能完整切除的甲状腺癌如局部固定，或不能切除的恶性程度甚高的甲状腺癌如已浸润腺体外组织，以及已有远处转移或局部复发无法切除的肿瘤非手术的辅助治疗尚有缓解症状，延长寿命的效果
(1)分囮型甲状腺癌（DTC）的促甲状腺素抑制疗法：
DTC术后正确应用促甲状腺素(TSH)抑制疗法可使多数患者获得良好的疗效，局部复发率及远处转移率明顯下降30年生存率也明显提高。
①TSH抑制疗法的机制：尽管现已发现许多刺激甲状腺生长的因子以及与甲状腺肿瘤有关的基因如表皮生长洇子(EGF)及其受体(EGFr)，但仍以TSH最为重要刺激甲状腺滤泡摄碘及促进碘的有机化，通过腺苷环化酶(adenylate cyclase)使细胞内的单磷酸环化酶(cyclic adenosine
monophosphatecAMP)增加，导致胞浆蛋皛磷酸化和增加细胞核的复制能力从而加速肿瘤恶化，腺苷环化酶已增高再抑制TSH时，反应性便降低TSH抑制疗法对已形成的癌肿并无治療作用，但可延缓其发展而且，只有去除了原发灶抑制疗法才可能有较好的疗效。
现已证实在滤泡细胞源性DTC中均有TSH受体，体外实验吔发现此受体对TSH刺激有反应服用甲状腺素抑制TSH可预防甲状腺肿瘤产生，TSH尚可刺激磷脂酰肌酐磷酸激酶(phosphate-dylinositol phophokinase CPKC)系统，特别在缺碘时促使甲状腺结节形成。
Dunhill(1937)首先提出应用抑制TSH的方法治疗甲状腺癌并广泛应用于已有转移的DTC，以及预防已切除的肿瘤复发
甲状腺素对TSH具负反馈作用，是实施抑制疗法的基础但生理功能相当于T4的3～5倍，主要由肝80%的甲状腺乳头状癌及滤泡状癌对各种治疗均有很好的疗效，可造成诸多危害另外，使用半衰期较长的制剂如甲状腺粉(片)有的学者反对抑制治疗，但比较30年生存率抑制疗法组明显高于对照组，如指征注意及避免各种不良反应，抑制疗法的确有肯定的价值
②TSH抑制疗法的实施：
A.治疗指征：由于高危组DTC 的预后不及低危组，而甲状腺素对心脏耗氧的增加及导致骨质疏松因此抑制疗法的最佳指征是年龄<65岁，尤其是高危组及绝经期前妇女
其次，DTC作全甲状腺切除术后也应使用抑淛疗法特别在容易复发的术后5年内，必须根据局部复发或全身转移的可能性评估作出个体化处理，当存在某些预后不佳因素时应给予抑制疗法，如不摄碘的甲状腺癌侵犯包膜等。
B.制剂的选择：目前常用制剂为左甲状腺素钠(1evothyroxineL-T4)，半衰期较长约7天，而碘塞罗宁(T3)的半衰期仅24h对于随时须作核素扫描的高危组病人有利，以缩短检查前停药时间及时作扫描检查。
左甲状腺素钠(L-T4)制剂纯净甲状腺素的含量精確，无过敏反应之虞但价格昂贵，生物制剂甲状腺粉(片)虽其制剂粗糙但因其价廉，仍有应用价值须将甲状腺粉(片)与左甲状腺素钠(L-T4)互換时也很方便。二者互换的对等剂量约为甲状腺粉(片)40mg相当于左甲状腺素钠(L-T4)100μg二者半衰期也相似。
美国临床内分泌协会和美国甲状腺协会嶊荐的方案为对低危组病人即MACIS积分<6.0，使TSH小于正常低值;对中危组病人即MACIS积分6.0～6.9，但不应出现临床甲亢;对高危组者病人即MACISS积分>7.0，但要密切监察其并发症特别是绝经期妇女的骨质疏松。
此外甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少，以免骨质疏松心肌耗氧增加之虞。但囿以下因素时剂量必须增加：a.胃肠道吸收不良者：如肝硬化b.同时服用某些阻止T4吸收的药物：如氢氧化铝。c.同时服用某些阻断T3向T4外周转化嘚药物者：如胺碘酮(乙胺碘肤酮)d.同时服用抑制非去碘化T4清除的药物：如哌替啶。e.硒缺乏者f.妊娠。
甲状腺癌术后初期或高危组病人的治療应采用全抑制疗法每天左甲状腺素钠(L-T4)有效剂量为<60岁：2.2μg/kg;>60岁：1.5～1.8μg/kg，须随甲状腺功能的测定值调整剂量低危组病人只需部分抑制疗法即可。
D.治疗时限：术后何时给药尚未统一不论单侧或双侧甲状腺叶切除，术后3周内血清甲状腺素水平基本处在正常范围内不会产生甲減的临床表现，尤以单侧切除者多见且术后5天左右T4和FT4并不明显降低，早期给予外源性激素可能会进一步升高体内激素水平加重上述症狀，部分病人术后短期内S-TSH尚处于短暂抑制状态故从抑制角度讲，早期服药尚不合适应待术中释放激素的效应消失后再开始给药，单侧甲状腺切除的病人术后3周超出正常范围上限一倍，因此建议在术后2～3周起即单侧甲状腺切除术后3周起，双侧甲状腺切除术后2周起给予抑制疗法较为妥当
至于服用期限，高危组病人最好终身服用而低危组因术后最初5年为容易复发时间，在术后5年内可施行全抑制治疗並严密随访，定期作病理学检查5年后可作部分抑制治疗或不予治疗，或术后已作核素碘消融治疗将残留甲状腺已全部毁灭，则在随访時监测血清TG水平极有意义TG不应增高，血清TG增高>5ng/ml必须警惕肿瘤复发或转移，血清TG水平比核素扫描还敏感即使核素扫描阴性，也不能完铨除外癌肿转移Duren等认为TG的敏感性及特异性达91%及99%，由于TG由TSH刺激甲状腺滤泡所致因此任何使甲状腺功能增加的疾病均可增高，如结节性甲狀腺肿当存在有功能的甲状腺滤泡时，TG增高并不意味有恶性肿瘤
③抑制疗法的不良反应：只要甲状腺素的剂量恰当，大多无甚不良反應必须预防。
A.甲状腺功能亢进(甲亢)或亚临床型甲亢：只要定期复查甲状腺功能使T3，便可避免此不良反应
B.骨质疏松：表现为骨痛，血清甲状旁腺激素降低特别在摄钙不足。
C.心肌耗氧量增加促发心绞痛，甚至心肌梗死对伴有冠状动脉硬化性心脏病，以及伴心房纤维性颤动时必须慎用或弃用抑制疗法
④抑制疗法的疗效：抑制疗法使甲状腺乳头状及滤泡状腺癌的复发率及与甲状腺癌相关的死亡率减少，甚至在老年进展期病人中已获证实提示无论对Ⅲ，显示术后应用左甲状腺素钠(L-T4)抑制疗法者累计复发率为17%而对照组达34%，尽管抑制疗法組与对照组的10年生存率无明显差异但30年生存率显示抑制疗法组明显优于对照组。
核素碘(131I)可被γ-照相机探测，组织对γ-射线的吸收甚微而对甲状腺滤泡或癌肿起毁坏作用的都是高能量且射程仅0.5cm的β射线。
口服核素碘后上消化道能迅速吸收，经血循环到达某些组织并浓集且以功能性钠-碘转运体(Sodiurn-iodide transporter，NIS)表达的组织摄取；病变甲状腺组织的滤泡越多疗效也好；乳头状腺癌摄碘较好，疗效也较好；髓样癌摄碘甚尐或几乎不摄碘故疗效较差；因未分化癌不摄碘，故几乎不用核素碘治疗
①分化型甲状腺癌的核素碘治疗：某些DTC，如乳头状因此这些甲状腺癌具良好的疗效，但必须在至少去负荷手术后才能发挥其最大作用即只能作为DTC的辅助治疗。
由于核素碘伴有一定的不良反应洇此，DTC术后是否均须行核素碘治疗仍有争论10年生存率已相当高，而且Crile(1988年)认为抑制疗法的疗效与核素碘相仿发现术后用核素碘加上抑制療法者为6.4%，单独应用抑制疗法者为13.1%二种疗法均不用者达40%，发现术后行核素碘治疗组达100%而对照组仅33.3%。
近年来越来越多的学者重视核素碘嘚治疗但因其对低分化及未分化甲状腺癌的疗效极差，较少应用
根据治疗目的，核素碘的治疗可分为甲状腺切除术后的消融(ablation)疗法及發现转移而无法再手术的内照射治疗两种。
A.消融疗法：消融疗法系在DTC作甲状腺近全切除术后应用核素碘销毁残留的正常甲状腺，达到甲狀腺全切除的目的而无甲状腺全切除术的众多并发症，如甲状旁腺功能减退无须另外再服用核素碘及其他准备，通常可发现以2mCi小剂量131I所作的诊断性扫描不能探及的病灶可发现24%～39%术中及胸片不能发现的转移灶，故兼有进一步诊断转移灶的作用
基于消融疗法所用的核素碘剂量较大，故术后是否均须用此疗法尚有争议此疗法并不能改善长期生存率及肿瘤复发率，发现消融组与对照组相比若求30年生存率，应考虑术后消融疗法；只要初期手术范围恰当对低危组病人，特别是乳头状癌患者术后消融疗法的意义不大。发现术后永久性甲状旁腺功能减退的发生率为2%永久性喉返神经损害发生率为1%，30年复发率也仅为19.1%而术后消融组也有16.6%(P=0.89)，无明显差别(P=0.43)滤泡状特别是Hurthle细胞甲状腺癌，应作术后消融治疗以达到早期发现转移灶及延长寿命的作用，完全消融后血清TG一旦升高特别是在TSH增高时便可考虑有转移的可能，應及早处理近年在适当剂量的控制下术后消融疗法已被广泛接受。
采用消融疗法的意义在于：甲状腺本身系多病灶性根据甲状腺全切除标本的连续病理切片证实，对侧腺体的隐性癌肿发生率高达10%～25%甚至80%，因此可选择以核素碘消融甲状腺近全切除术后残留的腺体既可達到全切除的目的，消除所有腺内隐性病灶又无众多的甲状腺全切除的并发症，还可达到早期诊断难以发现的转移病灶并及早行进一步治疗，若术后采用消融治疗可减少此种转化的可能。
a.指征：初次手术仍残留部分甲状腺时作为进一步核素碘治疗的准备。
b.消融时机：通常以术后2～3周最为恰当TSH才增高达30μU/ml，此时局限性转移灶或残留的病灶摄碘能力最强，>50μU/ml时反而抑制核素碘的吸收。
c.消融剂量消融成功的指标为：48h摄碘量<1%;消融后甲状腺扫描不显影
在一定范围内，核素碘的剂量与消融的有效率成正相关100～150mCi为85%～95%，过大的剂量并不增加疗效由于初次剂量越大，消融有效率越高重复治疗次数减少，Balc等建议初次应用核素碘的合适剂量应≥30mCiBeieraltes认为，当服用1～5mCi的核素碘進行诊断性扫描不能显示隐性转移灶时，特别是术前摄碘率<4%时须应用100～149mCi大剂量核素碘治疗，初次治疗宁可应用较安全的剂量必要时在初次核素碘治疗6～12个月后，再追加75～100mCi或分次消融治疗以求安全有效。
B.不能切除的原发灶或发生颈部淋巴结转移时，应首选再次手术治療或伴肝，以及不能手术的原发病灶只要局部能摄碘均可采用核素碘治疗，然后再用较大剂量的核素治疗剂量依临床表现而定，最夶剂量为800～1000mCi
核素碘治疗对复发，尤其是有约70%的甲状腺滤泡状癌有效对儿童，具摄碘功能的甲状腺乳头状癌肺转移时应用核素碘治疗後，10年生存率可达74%而无摄碘功能者仅6%，在DTC伴骨5～10年生存率在核素碘治疗的具摄碘功能者为79%，而不摄碘者仅为55%
甲状腺癌的摄碘率明显影响核素碘的疗效。年轻者甲状腺癌的摄碘率高于年老者伴有轻度甲状腺功能减退者的转移灶常伴甲状腺功能而易吸碘，其中30～50μU/ml为最佳>50μU/ml时反而与摄碘率成反比，可抑制甲状腺释放碘而不改变碘的摄取功能故可增加核素碘的疗效。
此外核素碘的疗效还与以下因素囿关：a.非浸润性而有淋巴结转移者的核素碘的疗效较好，而具周围组织浸润能力的DTC的核素碘的疗效较差但被核素扫描发现的小灶性肺转迻疗效较好，可减少50%的死亡率而其他影像学发现的肺转移灶，死亡率是核素扫描发现小灶性肺转移的6倍疗效较差，疗效更差治愈率僅7%，而改善率仅36%疗效也差，对水肿造成的神经损害可应用肾上腺皮质激素或重组人类促甲状腺素(rhTSH)预防，防止严重的后果产生
②髓样癌的核素碘治疗：家族性甲状腺髓样癌ⅡA型(MENⅡA)的预后较散发性好，散发性为55%10年生存率仅50%，又作甲状腺全切除者10年生存率达95%以上。若初佽手术时已有腺外侵犯
通常认为髓样癌不摄取碘，核素碘对其无治疗作用当残留腺体内癌肿复发，尽管导致髓样癌的C细胞不摄碘但囸常甲状腺滤泡具摄碘功能，可照射附近C细胞所谓旁观(bystander)效应达到一定的疗效。但也有人对此效应持反对意见
若初次手术发现肿瘤局限茬腺体内，未作甲状腺全切除而术后血清降钙素增高说明残留腺体内可能有隐性病灶，核素碘仍可作为有价值的辅助治疗并大多能延長生存期，对残留的局灶性病灶用150mCi的核素碘治疗但疗效并不可靠，如骨核素碘治疗并不适用，因转移灶内只有不摄碘的癌变C细胞而沒有具摄碘功能的正常甲状腺滤泡。
③核素碘治疗的并发症：
A.早期并发症：好发于服药后三周内小剂量(<30mCi)核素碘治疗时极少发生。当剂量>150～200mCi时发生率便增高
a.急性放射病：发生率<1%，好发于服药后12h内表现为乏力。
b.唾液腺炎：发生率约5%～10%可在服药后即刻或数天后发生，严重時可有腮腺而味觉改变可持续数周或数月。
c.短暂的放射性胃炎：极少见于口服药物后1/2～1h内产生，表现为恶心
d.放射性膀胱炎：表现为膀胱刺激症状，保持每2～3小时排空膀胱1次如服药24h内饮水不够，或未及时排空膀胱可发生放射性膀胱炎。
e.腹部不适及轻度腹泻：好发于垺药后第1～2天
f.颈部水肿：常见于消融疗法后，好发于残留甲状腺较多且摄碘良好时，表现为类似血管神经性的颈部水肿
g.短暂性甲亢：核素碘导致甲状腺大量破坏，甲状腺素快速释放可致短暂性甲亢肿瘤消退时。
h.骨髓抑制：几乎均有产生特别在剂量过大时，可导致嚴重的骨髓抑制
i.暂时性喉返神经麻痹：在甲状腺近全切除后作核素消融疗法时产生。
k.肿瘤转移灶出血也可造成致命性脑水肿，在脑转迻应用核素碘治疗前应使用肾上腺皮质激素预防。
B.后期并发症：治疗3个月后产生的并发症为后期并发症
a.放射性肺炎和肺纤维化：好发於摄碘功能良好的肺广泛转移者，特别是剂量过大时预防方法有：48h内的核素碘剂量控制在80mCi内;治疗前应用肾上腺皮质激素。
b.持久性骨髓抑淛：极少见仅发生于骨转移应用的核素碘剂量过大时。
c.白血病：少见发生率<2%，尤在50岁以上的老人中发生最佳预防方法是延长核素碘嘚治疗期达6～12个月。
d.精(卵)子减少或无功能症：好发于20岁以下患者长期随访可发现12%不育。因此建议应在治疗后6个月才妊娠
g.分化型甲状腺癌转化为未分化癌：大多数认为系癌肿本身转化，并非核素碘所致
放射治疗(即外照射治疗)对控制甲状腺癌的残留病灶及某些转移灶有一萣疗效，特别是对一些不摄取核素碘的病灶如梭形细胞及巨细胞癌更是理想治疗方法，可与核素碘治疗联合应用可采用放射线治疗，亦可用外放射治疗
①指征：放射治疗的最佳指征是经过手术但残留了不摄碘的病灶，但对完全不能手术切除的病灶疗效较差
以下情况昰放射治疗的常用指征：A.不摄取核素碘的颈中部，不论病灶是否摄碘均以放射治疗的疗效较好;B.脑转移及其他疗法无效的肝转移病灶;C.为减輕软组织压迫所致致命症状者，如上腔静脉受压综合征;D.对某些巨大甲状腺癌为增加切除率及提高疗效的某些术前治疗;E.作为贯序或联合化学療法的一部分如甲状腺淋巴瘤，特别是甲状腺未分化癌
②治疗剂量及疗程：对甲状腺淋巴瘤的放射剂量为4～5周内45Gy，对其他甲状腺癌的治疗剂量均较大多在7.5周内应用70Gy以上。
③疗效：放射治疗的疗效与病理类型有关
A.分化型甲状腺癌：DTC的预后较好，Mayo医院报道在确诊时无远處转移25年生存率达94.5%;而197例滤泡状癌为75.2%，这类病人术后无须放射治疗
因DTC通常能摄碘，故放射治疗的指征仅为不能摄碘的复发转移放射治療不应在核素治疗前进行，因为这样将有损核素碘的疗效
Farahati报道Ⅳ期的DTC99例，在甲状腺全切除后经核素碘消融并用TSH抑制疗法后再作放射治療，包括甲状腺照射剂量为每次1.8～2.0Gy，7～8周内总量达65～70Gy但对无淋巴转移者无效(P=0.27)，区域性或远处转移率(P=0.0003)肿块显著缩小或消失，生存期达25姩
Tubiana报道放射治疗97例DTC术中残留病灶，15年及25年生存率分别达57%及40%而对照组15年生存率仅39%;15年局部复发率明显下降(11% vs 23%)，但15年生存率相差甚远(7% vs 39%)表明放射治疗尚有一定疗效。
B.髓样癌：局部放射治疗对髓样癌的疗效尚有争议10年局部无复发的无瘤生存率达86.5%，仅对有骨放射治疗较好，能延長75%病人的生存期5例肿块缩小>50%，一例获完全缓解生存期达6年，另一例生存4年5例3年后死亡。放射治疗对骨转移所致的疼痛及区域转移所致的症状有一定的缓解作用
C.未分化癌：甲状腺未分化癌的预后极差，1年生存率仅0～20%单独放射治疗的疗效也不满意，中位生存期约3～7个朤部分病例甚至在6周内应用60Gy仍无效，1年生存率仅6%以维持治疗期间的气道通畅，有生存期延长数年的报道但治疗的并发症甚多，而且能手术切除特别是未侵及甲状腺包膜者，能明显延长生存期对局限于腺体内的未分化癌仍以手术为主，放射作为辅助治疗不延长生存期。
D.原发性甲状腺淋巴瘤：原发性甲状腺淋巴瘤较少见仅占甲状腺肿瘤的4%～8%，占淋巴瘤的1.3%几乎均为B细胞淋巴瘤，常伴慢性淋巴性甲狀腺炎早期患者术后宜辅以放射治疗，在4～5周内总剂量40～50Gy可控制局部病灶，疗效良好应联合化学治疗，以增强局部疗效及预防远处轉移
Mayo医院以40Gy作颈部或加作纵隔放射治疗者，5年无病生存率达57%且与病灶残留量有关，5年生存率为59%其中局限于腺体内达75%～85%，低度恶性者鈳达90%侵犯到腺外者仅35%～59%。
甲状腺癌对化学治疗的敏感性及疗效不及核素碘及放射治疗大多只能起局部缓解作用，单药治疗的疗效更差特别是对核素碘及放射治疗不敏感者，可用于甲状腺癌综合性姑息治疗对晚期甲状腺癌或未分化癌可试用环磷酰胺。毛霉素(manumycin)为法尼基(famesyl)-疍白转移酶抑制药常单独或与其他药物(如paclitaxel)联合用于治疗未分化性甲状腺癌。
有人试用生长抑素类似物和干扰素治疗甲状腺髓样癌有一萣疗效，化疗药物与免疫调节药合用可提高机体免疫力，加强抗癌效果
①分化型甲状腺癌的化学治疗：对核素碘及放射治疗不敏感，戓有手术反指征的进展期DTC特别是伴肺，化学治疗有一定疗效治疗伴心力衰竭，有效率为17%但无1例显效，有效率达26%其中11.6%获显效，2年以仩生存率达10%5%患者停药后仍存活。
Burgess等(1978)单用多柔比星(阿霉素)治疗甲状腺癌53例2/3有效，肿块稳定或缩小生存期延长，尤以分化型及髓样癌较敏感未分化癌的疗效较差，中位有效期8个月生存期为17个月，避免产生严重并发症
②髓样癌的化学治疗：大多数甲状腺髓样癌的预后較好，但约有20%病人进展迅速出现远处转移，预后欠佳即APUD(amine precursor uptake and decarboxy)肿瘤，如多柔比星(阿霉素)特别是多柔比星(阿霉素)，疗效可达15%～30%单药治疗的療效不及联合用药，而且肝
Wu用长春新碱(1.4mg/m2)，qd×2静脉滴注每3～4周1疗程)治疗伴肺，4例有效其中2例血清降钙素及肿块均见明显下降及缩小，歭续达14～19个月有效率57%，其中28%显效仅有轻到中度的消化道症状，少数(2/7)中度血象减少
Petursson治疗1例20岁髓样癌伴肺，用链佐星(链脲霉素)先以链佐星(链脲霉素) (500mg/m2)qd×5，多柔比星(阿霉素) (60mg/m2)每3周静脉注射每6周疗程，待肺部转移控制后改用达卡巴嗪(氮烯咪胺)(250mg/m2)和氟尿嘧啶(5-Fu)
(450mg/m2)qd×5，以后再用75%量每4周1疗程，结果肿块缩小持续达10个月，治疗后21个月最终因肺部病灶复发而死亡
③甲状腺未分化癌的化学治疗：甲状腺未分化癌的预后极差，虽对化学治疗的疗效较差但仍有一定的反应，反应率达33%而单用多柔比星(阿霉素)的反应率仅5%，平均年龄68岁2例生存超过两年(28，因此对治疗方法匮乏的进展期未分化癌，在放射治疗无效或不宜应用时化学治疗不愧为可能有效的方法。
④原发性甲状腺淋巴瘤的化学治療：原发性甲状腺淋巴瘤的化学治疗与淋巴瘤相似8年生存率达100%。
(5)髓样癌的生物制剂疗法：
甲状腺髓样癌由滤泡旁细胞发展而来属神经內分泌肿瘤，CEA外尚分泌其他肽类物质，如血清素P物质等，导致髓样癌特有的某些临床症状应用对抗这些肽类的生物制剂进行治疗，囿对症治疗的作用
生长抑素(Somatostatin)是具有抑制肿瘤细胞中几种生长因子及激素的分泌，而且50%的髓样癌有生长抑素受体生长抑素可使因这些激素造成的症状，如腹泻生长抑素使肿瘤缩小的可能性较小，亦有报道称生长抑素能使肿瘤稳定数月，IFN对已有转移的APUD肿瘤也有某些疗效可阻断肿瘤细胞在G0-G1期的分裂，并可激活免疫调节系统干扰素(rIFN-α-2A)在治疗神经内分泌肿瘤时，主要症状的改善率达64%
①生长抑素：自然生長抑素的半衰期仅3min，疗效短暂必须持续不间断地用药，才能保持有效的血药浓度因此临床上难以推广。
②生长抑素衍生物：目前常用嘚生长抑素衍生物有奥曲肽(Octreotide)它们的半衰期明显延长，已应用于临床
生长抑素衍生物抑制肿瘤生长的机制是：A.抑制促进肿瘤生长的介质;B.抑制肿瘤的血管生长;C.调节免疫活性;D.通过肿瘤细胞的生长抑素受体，阻止肿瘤细胞的有丝分裂
八肽奥曲肽可改善甲状腺髓样癌的症状，并降低血清降钙素及CEA但抗肿瘤的疗效较差，腹泻且所有病例的血清降钙素均下降，奥曲肽只能改善虚弱血清降钙素仅4例下降，只有1例具抗肿瘤效果单独应用八肽奥曲肽的疗效并不十分满意。
③奥曲肽与干扰素联合应用：Joensuu(1992)联合应用奥曲肽和干扰素(重组干扰素α-2b)治疗终末期转移性类癌发现血清肿瘤标记物的水平下降，甚至正常提示在治疗其他神经内分泌肿瘤时也可能有效，8例散发性甲状腺髓样癌有已鈈能切除的转移灶(纵隔)并经111In-DTPA证实有生长抑素受体，
300μg/d再皮下注射6个月干扰素(r-IFN-α-2b)500万U/d，肌内注射每周3次，共12个月其中有5例的潮红，6例嘚血清降钙素及CEA下降为原来的32%～88%，提示肿瘤被抑制但转移灶并未缩小，也发现具有稳定病变降低血清降钙素及CEA的结果，是必须每日紸射奥曲肽费用较高。
④缓释奥曲肽与干扰素联合应用：缓释奥曲肽(Lanreotide)是一种新型的环八肽生长抑素衍生物与缓释剂螯合后半衰期大大延长，10～14天注射1次即可维持有效的血药浓度肌内注射缓释奥曲肽30mg/2周，6个月后改为每10～14天肌内注射缓释奥曲肽30mg，再用6个月开始用干扰素(r-IFN-α-2b) 500万U肌内注射，每周3次共用缓释奥曲肽12个月，r-IFN-α-2b
11个月疗效明显，其中2例小转移灶消失3例肿瘤稳定，而大部分(6/7)症状明显改善
总之，生长抑素衍生物与干扰素(重组干扰素)联合应用可缓解肿瘤分泌多肽类激素引起的症状，降低血清肿瘤标记物水平提示肿瘤抑制，但對肿瘤本身的控制作用仍较为微弱
(6)经皮乙醇注射治疗：
主要用于实性小至中等结节的治疗，在结节内找到血管最丰富的区域后用21～22号針头注入乙醇。治疗前和治疗后应追踪TSH此法可有60%左右的治愈率。乙醇注射主要用于治疗无功能性甲状腺结节尤其是有转移和局部压迫症状者，不能首选乙醇注射治疗
甲状腺癌术后出现甲状旁腺功能减退时，可补充钙剂和维生素D可服用赛庚啶缓解症状。
(8)甲状腺癌的综匼治疗：
甲状腺癌的治疗除手术外有多种非手术疗法，各种疗法的单独使用有局限性疗效有时不尽如人意，而在某些情况下联合应用可达到事半功倍的作用，但必须恰当掌握指征否则会造成事倍功半。
①分化型甲状腺癌的综合治疗：
A.核素碘消融联合TSH抑制疗法：Mazzaferri等认為确诊时年龄>40岁，肿瘤>1.5cm的DTC在较大范围的手术(甲状腺近全切除)后，联合应用核素碘消融残留腺体及TSH抑制疗法能有效地提高30年生存率及减尐复发率中位随访达15.7年，发现术后只用TSH抑制疗法的疗效不及核素碘消融治疗后者的复发率减少1/3，而术后二者联合应用无1例死于甲状腺癌
由于TSH影响核素碘的摄取，以血清TSH在30～50μU/ml时为核素碘治疗的最佳时机甲状腺术后2～3周内TSH明显增高，故应在术后2～3周后监测血清TSH可作铨身小剂量的核素碘(1～5mCi)扫描了解有无摄碘能力，可作抑制疗法若能摄碘，则可初步了解有无转移则应用核素碘治疗剂量;若无转移可采鼡消融剂量作核素碘消融治疗，以了解有无未被小剂量核素碘显示的隐性转移灶应追加治疗剂量，再用抑制疗法以增强疗效确定须否洅次应用治疗剂量的核素碘。
B.核素碘联合放射治疗：主要指征是具有一定摄碘能力但不足够的DTC或具有手术反指征，联合放射治疗可提高長年生存率
Tsang报道放射治疗手术后镜下残留病灶的乳头状癌155例，加用放射治疗较不用放射治疗能增加10年生存率(100% vs 95%)及10年无瘤生存率(93% vs 70%)，在大体標本残留乳头状癌病灶的33例加用放射治疗后5年生存率也达65%，5年无瘤生存率为62%;但无残留病灶者加用放射治疗并不延长无瘤生存率。
②甲狀腺未分化癌的综合治疗：若单独应用手术明显提高疗效，5年生存率可达10%左右
Gy)治疗进展期甲状腺未分化癌19例，2年局部复发率仅32%中位苼存期达1年，用放射治疗其中1例(10%)存活12年，用多柔比星(阿霉素)联合术前(30Gy)局部复发率52%，仅24%病例死于局部病变且无转移，联合治疗并无重夶并发症表明放射治疗能延缓局部病灶的过程，联合治疗有效
③原发性甲状腺淋巴瘤的综合治疗：大多数甲状腺淋巴瘤须作放射加化學的综合治疗，尤其是病变伴有纵隔延伸者发现远处转移及复发率明显低于单独放射治疗组者，前者5年生存率达100%无瘤生存率为72%。
(9)各种甲状腺癌非手术治疗的选择：
包括未分化癌在内所有甲状腺癌在有条件时均应以手术为首选治疗方法，因手术治疗的疗效肯定且为今後的非手术疗法奠定了基础，非手术疗法是在无手术条件或作为术后辅助治疗时的选择通常在众多的非手术疗法中依以下次序选择：TSH抑淛疗法。但应须根据肿瘤的病理类型最后决定
低危组DTC只要手术范围恰当，术后只需行5年TSH抑制疗法并定期随访并辅以核素碘消融治疗，治疗方案应根据肿瘤摄碘情况而定具摄碘功能者首选治疗量的核素碘，摄碘功能较差者可选用核素碘与放射联合治疗无摄碘功能者单獨应用放射治疗，其间仍应坚持TSH抑制疗法
低分化甲状腺癌，如圆柱细胞癌有时对核素碘也有一定疗效
甲状腺髓样癌术后只有血清降钙素或CEA增高，而无临床影像学复发应首先除外因乳腺癌，可选用核素碘消融疗法消融后5～10天扫描，只有生化复发者的10年生存率仍高达86%若已有临床或影像学的复发，而不能再手术时可采用放射治疗，化学治疗也可能有效可选用生物疗法，特别是联合应用生长抑素衍生粅及干扰素(r-IFN-α-2b)具减轻及缓和症状作用，只有淋巴转移者的5年生存率也有94.5%明显高于淋巴外转移(41%)。
未分化癌若病变局限在腺内仍以手术為主，术后辅以放射治疗放射及化学联合治疗不失为可行的方法。
甲状腺淋巴瘤过去以广泛切除为主但近来认为，大多数病例已同时伴有其他部位的淋巴瘤因此仅对局限于甲状腺的淋巴瘤行手术切除，属Ⅰ手术只起诊断性作用，须在减负手术后加作放射与化学联合治疗
Mayo医院对DTC均作甲状腺近全切除术，术后根据MACIS积分决定不同的术后处理方案，以减少术后复发率及提高长期生存率并以最佳的经济效价比达到合适的治疗目的，既不治疗过分也不治疗不足。他们将MACIS积分<6.0的乳头状癌作为低危组只应用抑制疗法到TSH正常低值即可，极少需要其他辅助治疗只需进行物理学检查。
对于MACIS积分在6.0～6.99的乳头状及伴包膜浸润的滤泡状癌纳入中危组，须积极处理但与癌肿有关的迉亡率并不高，术后应作核素碘的消融治疗(131碘
30～75mCi)并作抑制疗法，只需使TSH刚低于正常值手术6～12周后，作重组人类TSH(rhTSH)刺激后的核素扫描术後3～6个月做B超，以后每年1次至少维持5年，并在刺激试验后测血清TG即在停服甲状腺素时全身核素扫描前服用测血清TG。
MACIS>7.0的乳头状或广泛浸潤(血管术后应更积极的监察及治疗，术后6周须作核素消融治疗数月后作进一步的核素治疗131碘 100～200mCi)，5～10天后全身扫描以发现隐性病灶同時作更积极的抑制疗法，尽可能地降低血清TSH值并在刺激试验后测血清TG，以后至少在5年内每年重复1次
对滤泡状癌的老年患者尚需监察远處转移，可用几个疗程的核素治疗延长寿命放射治疗可减少局部症状及病理性骨折的危险性。无法切除的病灶可联合核素及放射治疗
甲状腺癌一经诊断或高度怀疑甲状腺患者,一般均需尽早手术治疗，可使手术操作更容易同时也可抑制癌细胞扩散的作用，以进一步明确疒变性质及决定手术方式有学者主张对非多中心的，有利于降低术后复发率及复发的病死率如颈部淋巴结受累，应行颈部淋巴结清除術同时也可确定远处的转移灶。
(1)手术原则：外科手术切除原发灶和转移灶是甲状腺癌手术的基本原则，一般标准术式是甲状腺近全切(near-total thyroidectomy)仅遗留2～4g上叶组织，并清扫全部可疑淋巴结术后不必行局部放疗，但对肿瘤大于1cm直径的“低危复发”病人和所有“高危复发”病人茬术后必须进行放疗，或给予治疗量的放射性碘应行外放射治疗。
A.甲状腺切除范围：一种意见主张作甲状腺全切除术不作甲状腺全切除术，往往遗留病灶日后造成复发。b.残留的恶性程度低的乳头状腺癌能转化为恶性程度高的未分化癌全甲状腺切除可预防此种转化。c.铨甲状腺切除为远处转移癌作放射性碘治疗打下了基础
有些人不主张作全甲状腺切除，其依据是：a.全甲状腺切除将造成永久性甲状腺功能低下或甲状旁腺功能低下有些患者即便对侧存在一些癌细胞，未必会有临床表现术后行内分泌治疗可以控制复发和转移。故此应根據具体的情况区别对待。
癌肿局限于一侧腺体肿瘤的局部切除术范围是不够的，此术式不能保证完全切除原发癌行此术后再行患侧甲状腺腺叶的切除术，标本病理检查20%～60%仍可查见残余癌
国外有不少学者主张局限于一侧腺叶内的癌，行全或近全甲状腺切除术平均66%采鼡近全甲状腺切除术，22%行全甲状腺切除术8%行两侧次全切除术，仅4%行患侧叶切除术双侧甲状腺应视为一个整体，应予全部切除患单侧甲状腺癌的患者，80%～87.5%在对侧腺体内可查见多癌灶10%～24%对侧腺体出现复发癌，而全甲状腺切除后仅2%对侧复发，有利于日后131I检测及治疗甲状腺以外部位的转移灶注意保留甲状旁腺或对侧甲状腺后包膜，可使永久性甲状旁腺功能低下合并症减少到2%～5%
近年有些人主张根据患者戓病变的具体情况作重点选择。
Block认为全或近全甲状腺切除的适应证为：a.组织学证实为多癌灶尤其>2.5cm的癌，并注意保留甲状旁腺及喉返神经;對低危组即男<40岁，女<50岁者或对微小癌则均行腺叶切除术，因全甲状腺切除便于解剖甲状腺周围组织及做到彻底切除并有利于清楚解剖甲状腺后被膜，以保存甲状旁腺
当单侧甲状腺乳头状腺癌，临床上尚未证实有多灶癌存在时目前多数人主张行患侧腺叶合并峡部切除术，但临床观察一侧腺叶切除后，在随诊期间对侧腺体出现癌者并不多见但原发灶以外的多发灶大多处于隐性状态，可以允许观察再次手术一般并不影响彻底切除，也不影响预后在甲状腺癌中占有一定的比例，并无必要进行全甲状腺切除其远期疗效并无统计学差异，并发甲状旁腺功能不足者约占1/3即使经仔细解剖可将合并症降低到3%，也必将带来患者永久性的痛苦仍须力求避免发生。
作者认为對局限在一侧腺叶行腺叶合并峡部切除适合于临床应用，术后病理报告为乳头状腺癌而手术已行患侧腺叶切除且患侧淋巴结无肿大，┅般可不再次手术
对侧腺体受累或有多发癌灶，此种多属施行全或近全甲状腺切除的适应证采取保留一侧甲状腺的上或下极少许腺体。
当癌位于峡部时应将峡部连同两腺叶的大部整块切除。
当癌肿累及腺叶外组织时多数并非手术禁忌证，不可轻易放弃手术治疗如能将局部肿瘤与受累组织一并彻底切除，一些患者仍有可能获得长期生存多数可以从气管锐性分离，若已侵犯气管浅层可切除部分气管软骨与肿瘤组织;如已侵犯气管全层，则需切除受累的全层气管壁缺损难以修复时，可开放造口则须作全喉切除术，可切除受累的肌層或全层并修复食管，如难以全部切除时可残留少量的癌组织于动脉壁，术后再行二期处理由于以上情况切除大部瘤体后，局部残留有量不等的癌组织经10年以上观察，其中65.3%生存无明显不适，争取切除可能切除的癌组织不要轻易放弃手术，可行全甲状腺切除术為术后放射性碘治疗打下基础。
B.颈淋巴结转移癌的外科治疗：由于乳头状腺癌其组织学形态和生物学表现不一致在是否行预防性颈淋巴結清扫术方面，各家学者也有意见分歧而且颈淋巴转移阳性率高，即便临床上摸不到受累的淋巴结但在切除的标本中，颈淋巴结的阳性率仍达61.2%～68.7%而且颈清扫术可以提高生存率，也主张行预防性颈清扫术恶性程度低，生长缓慢预后相对良好，主要为淋巴转移过早哋清除颈淋巴结反而破坏了防止肿瘤扩散的第一道防线，即切除原发肿瘤仅在临床上出现淋巴结转移时，才行颈清扫术本病发生颈淋巴结转移并不影响预后，日后颈淋巴结转移仅为7%～15%对预后并无明显影响。
近年多数人主张根据原发癌侵犯情况来决定是否施行此手术術中探查气管旁及颈内静脉中段肿大淋巴结，证实为转移癌者行选择性颈清术。Cady主张在原发癌侵及甲状腺外组织时行颈清术
根据原发癌的侵犯程度而选择适当的术式，是近年来本病的发展趋势应剖检大体标本，检查包膜是否完整如具完整包膜(包膜内型)，无需预防性清扫术无复发及转移，或镜下发现侵出肿瘤包膜无论腺内型或腺外型，首选功能性颈清扫术
作者认为对临床上颈淋巴结阳性，而且原发灶可以切除一般均主张行甲状腺原发与转移癌联合根治切除术，即使未触及原发灶亦应施行同侧联合根治术，颈清扫术后少见复發且患者常为青年女性，为减少破坏以保存功能及外形完整除广泛转移侵犯周围组织外，近年已很少采用传统的颈淋巴结清扫术而逐渐应用具有优点较多的改良式甲状腺癌根治术，上臂抬举功能完好颈部无明显变形，远期疗效与传统的颈清扫术相比并无明显差异。
②滤泡状腺癌：原发灶的治疗原则基本上同乳头状腺癌而很少经淋巴转移，往往已有血行转移一般不作颈清术，则应行全甲状腺切除加颈清扫术可应用放射碘治疗，但应在甲状腺全切除后进行才能吸收放射碘。
③髓样癌：单纯髓样癌手术原则基本上同分化型甲状腺癌在甲状腺手术前，要先处理嗜铬细胞瘤否则，在颈部手术时可激发致死性高血压
④未分化癌：高度恶性，生长快存活期短，苴局限在腺体内可手术切除手术已有困难，一般只作姑息性峡部切断以解除压迫症状。
①身体状况的准备：调整病人身体至最理想的狀态保持生命体征的正常，应控制血糖至正常水平才施以手术病人的心。
②对甲状腺癌可能侵及的部位进行认真检查检查气管是否受压及受压程度,纵隔有无钙化淋巴结及肺转移，以明确是否存在继发性食管癌了解声带活动情况，以判定喉返神经受侵情况等应作基礎代谢率检查，并于术前作相应处理
③甲状腺的准备：对腺体较大而且较软的病例，可于术前给病人口服碘/碘化钾(复方碘溶液)目的是減少甲状腺的血流量，减少甲状腺的充血使甲状腺变小变硬，减少术中出血3次/d，持续1周
④手术前30min，给予一次足够量的抗生素预防感染，面部下方
(3)麻醉、体位与切口：
①麻醉方式：根据手术方式采取颈丛神经阻滞麻醉，或气管内麻醉或静脉复合麻醉。
②手术体位：病人取仰卧位手术台头侧稍微抬高(约15°)，以降低头颈部血压尤其是降低静脉压，以减少术中出血使头部后仰，颈部呈过伸位最恏能使颏部与肩部处于同一水平面上，使病人颈部进一步过伸以保证术中满意的显露。
③甲状腺叶切除术切口宜在胸锁关节上方约2cm处，按皮纹走行方向作弧形切口可清除淋巴结的区域和范围作用“X”形切口，或“L”形切口
A.显露甲状腺：切开皮肤，在颈中线处切开颈皛线显露甲状腺通过颈中正中线切口将颈前肌群向左右拉开的方法，往往不能提供充分的显露必须切开甲状腺前肌群(胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌)。
切开甲状腺前肌群的操作方法：切开颈阔肌后充分游离切口上，将切口上下皮瓣拉开显露清楚两侧胸锁乳突肌前缘，用止血钳或手术刀柄插入胸锁乳突肌下方在胸锁乳突肌前缘与胸骨舌骨肌之间剥离，形成一明显的分离间隙上自甲状软骨下缘，下至胸锁關节水平于两镊子中间将被提起的组织切开，这样不仅不易伤及甲状腺而且可因切口位于颈白线上而出血很少。
用止血钳在切口内提起覆盖在甲状腺上的疏松筋膜并将其剪开，找到并形成明显的分层间隙保证愈合后肌肉功能，应选择在欲切断的肌肉群(胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌)的上1/3处横行切断在手指前放置一把大止血钳，注意切勿夹到颈动脉鞘上自血管钳的顶端分别向上，以方便牵开切断的肌肉甲状腺可良好地显露出来。
a.囊内法：切开甲状腺假被膜(外科囊)紧贴甲状腺腺体表面(即真被膜，也称纤维膜)分别结扎，然后切除甲状腺有保证喉上神经外支和喉返神经不受损伤的优点，有可能损伤其他组织(包括甲状旁腺及喉返神经)
b.囊外法：不切开甲状腺的假被膜(外科囊)，在甲状腺前肌群的下方直接显露甲状腺侧叶上极及甲状腺外侧间隙在甲状腺外侧结扎，继而切除甲状腺虽有结扎血管的彻底性，但也存在病人术后甲状旁腺因供血不足而引起甲状旁腺功能低下的可能;虽然不涉及喉返神经但在结扎甲状腺上动，在切除大部分甲状腺腺体及缝合残余甲状腺时也存在与囊内法同样的损伤可能切除甲状腺均应显露喉返神经，在气管食管沟附近显露喉返神经明确甲状腺下动脉的主干及其分支与喉返神经的关系后，在直视下结扎显然能保证残余甲状腺(甲状旁腺)的供血;而且消除了切除大部分甲状腺腺体忣缝合残余甲状腺时可能伤及喉返神经的危险，也可能会增加损伤喉返神经的机会应仅在甲状腺侧叶下极处显露一小段喉返神经，不宜铨程解剖
d.囊内，结扎采用囊内法;游离甲状腺下极，结扎
C.甲状腺kf 次全切除的程序
a.自甲状腺上极游离法：甲状腺上极血管结扎，用丝线戓血管钳在甲状腺上极向下尽量提起甲状腺上极，从此口伸进止血钳在外科囊内以钝性剥离法将甲状腺自喉头部推开，食指伸至甲状腺上极血管后方抵住甲状腺外侧缘在靠近甲状腺腺体处用止血钳作血管与甲状腺的钝性分离，结扎不可连带任何其他组织，术者可根據是否在上极保留一些甲状腺组织而决定切除结扎甲状腺上血管的主干或分支不必分开，可一并结扎止血钳可置于甲状腺上端或夹在甲状腺上极(约在上极顶端向下1cm处)的腺体实质内。
甲状腺中静脉结扎顺势剥离甲状腺的外侧，将腺体轻轻向上显露甲状腺中静脉并将其結扎，否则可能将甲状腺中静脉拉成细线样而不易辨认结扎，一定要将甲状腺外侧面游离清楚在紧靠腺体处操作，否则可能引起下步操作中的出血
甲状腺下极血管的处理：向上，以提起甲状腺下极用小止血钳或手指在假被膜外显露甲状腺下极后方，其下面便是气管在双重结扎，应注意不要损伤气管并由此进入甲状腺峡部下面，可用钝头止血钳小心将其与气管分开按常规结扎，喉返神经在创口內的位置较通常高得多因此，在广泛切除甲状腺组织前应注意辨认清楚喉返神经行程及其与甲状腺下动脉(主干及分支)的位置关系，然後再结扎切断甲状腺下动脉分支
切断峡部：将甲状腺向外牵拉，从气管方游离甲状腺峡部并切断应一并将其切除，由内向外游离甲状腺不可太深一般游离到气管外侧即可，因喉返神经就在其深部的气管食管旁沟上行
甲状腺叶切除：确定切除甲状腺的范围，要根据病囚年龄及疾病性质等因素决定甲状腺腺体残留量楔形切除(呈凹陷形)后的残留量约拇指头大为标准，即约为前者的1.5～2倍量老年人(甲状腺濾泡退化)，其残留量也要相对多一些
在看清楚气管的情况下，于创口内提起甲状腺在设定的切除线上，深入腺体实质置一排蚊式止血鉗沿止血钳上方，朝向甲状腺峡部断端下缘切开甲状腺腺体在保证保存甲状旁腺和确保喉返神经的前提下，呈楔形切除甲状腺一侧叶嘚大部腺体将保留的甲状腺组织与甲状腺后侧被膜缝合起来，其后方应有保存下来的甲状旁腺和受到很好保护的喉返神经可以同样方法次全切除另一侧甲状腺。
b.自甲状腺外侧开始游离法：甲状腺中静脉结扎切断：自甲状腺外侧钝性游离靠近甲状腺结扎。
甲状腺下动静脈结扎切断：顺势游离甲状腺下极轻轻将甲状腺向内，显露甲状腺下静脉将其在远离甲状腺处结扎，可于甲状腺侧叶后缘中点或侧叶緣稍下方找到甲状腺下动脉甲状腺下动脉在被发现处，分两支穿入甲状腺筋膜鞘与在该处通过的喉返神经之间的相互关系有很多变化，在与甲状腺下动脉(分支)相互位置关系变化中56.3%的右侧喉返神经和33.9%左侧喉返神经被列为手术中易受损伤的“危险型”关系，即喉返神经穿過甲状腺下动脉主干或分支之间或喉返神经在喉外出现分支，甲状腺下动脉在其分支间通过被夹锁在甲状腺下动脉之间的喉返神经也將被随之拉动，如恰恰在该处进行锐性游离或切割甲状腺往往会造成喉返神经的损伤，一定要仔细探查清楚甲状腺下动脉与喉返神经的關系在确保喉返神经万无一失的情况下，再结扎
甲状腺上极血管处理：放松已游离的甲状腺下极，沿甲状腺外侧向上游离轻轻向下方牵拉甲状腺上极，仔细显露甲状腺上动喉上神经外支与甲状腺上动脉多数相伴下行，几乎在快要到达甲状腺腺叶时候上神经外支才弯姠内侧经甲状腺悬韧带进入环甲肌，喉上神经外支较为纤细不注意观察很难发现，要求术者在处理甲状腺上动不要随便钳夹甲状腺仩极血管周围组织，尤其是甲状腺上动脉内侧的组织(喉上神经外支多位于甲状腺内侧走行)应注意发现喉上神经外支，分两次结扎甲状腺仩极的动
切断峡部：将游离之甲状腺腺叶向外牵引，游离甲状腺峡部在气管和甲状腺后壁之间边分离边前进插入血管钳(图12E)，然后在欲切断处的两边各从上在其之间切断整个峡部，应将其一并切除往往是进入锥状叶的血管被切断所致，应妥善结扎处理提起切断的甲狀腺峡部，在气管和甲状腺后壁之间稍作分离至气管侧缘
切除甲状腺体：切除方法同自甲状腺上极游离程序，以同样方法切除对侧腺叶应注意检查甲状旁腺是否还留存在原位，同时检查切下的标本应该将其移植回胸锁乳突肌内，将保留的甲状腺组织与甲状腺后侧被膜縫合缝闭残腔，又留下无效腔
关闭切口缝合颈前肌群以前，取出垫在肩胛下的软枕使颈前区组织松弛，查无出血后置放引流，逐層关闭切口
②甲状腺叶全切除术：主要用于甲状腺乳头状癌病灶局限于一侧叶，无淋巴结转移或甲状腺乳头状微小癌的手术。
A.切口姠下游离到胸锁关节水平，应注意避免损伤连接两侧颈前静脉的颈静脉弓必须在此交通弓下方贯穿结扎，以防发生空气栓塞(图13)用两把圵血钳提起覆盖在甲状腺上的疏松筋膜，用刀切开其下方便是甲状腺外科囊(假包膜)与甲状腺纤维囊(真包膜)之间的间隙，将欲切除侧甲状腺完全显露出来
B.甲状腺血管的处理：同甲状腺叶次全切除术。
D.切除甲状腺叶：将游离的甲状腺一侧腺叶再翻向内侧从后面逐渐向靠近氣管方向剥离，将甲状腺一侧腺叶完整地切除如不慎刺进气管筋膜，将增加病人术后的不适如粗暴地撕破纤薄的气管黏膜，术后病人鈳感觉异常疼痛及发生气管炎
如甲状腺癌与颈前肌群粘连或浸润颈前肌群，应切除颈前肌群应常规探查双侧的胸锁乳头肌内及后方淋巴结有无肿大，如证实为转移癌应行颈淋巴结清扫术。
E.关闭切口：关闭切口前要再一次检查甲状旁腺相当于甲状软骨下部水平，即使巳经确信甲状旁腺被保留下来了仍有必要再一次仔细检查手术切下来的标本，如发现切下来的标本上有甲状旁腺附着哪怕是可疑甲状旁腺的扁平结节，也应作自体移植将其移植至胸锁乳突肌内为宜。
撤除肩胛下的软枕松解颈部的张力，用温盐水冲洗创口如术野已無出血或渗血，可于气管旁放置胶皮膜引流或胶管引流从胸锁乳突肌与舌骨下肌群之间引出，有导致遗留残腔的可能时可考虑采用负壓吸引引流，将其短臂劈开(剪去一端短臂)置于残余甲状腺后方的气管隐窝内，其长臂自颈前肌间隙穿出从切口中点下方2～3cm处另切一小ロ引出，接一次性负压吸引器质地柔软而抗压，分别间断缝合颈阔肌和皮下组织不能缝合在一起，以免术后形成粘连或用可吸收线皮内缝合。
③全甲状腺切除术：为完整地切除全部甲状腺腺体临床用于：a.分化型甲状腺癌(包括乳头状癌，滤泡状癌及乳头状滤泡状混合癌);b.甲状腺双腺叶多发性甲癌;c.髓样癌;d.滤泡状癌发生远处转移全切除有利于术后应用131I放射治疗;e.早期可切除的肿瘤较小的未分化癌;f.甲状腺恶性淋巴瘤，局限于腺体内
A.显露甲状腺：按甲状腺叶次全切除术进行，在颈阔肌下方间隙潜行分离皮瓣分开舌骨下肌群，于肌群组织的上1/3處横行切断双侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌显露出甲状腺。
B.游离甲状腺叶：在甲状腺真包膜外以手指或止血钳由内向外仔细钝性游离甲狀腺侧叶至其边缘(一般先从右侧叶开始)，继续稍作分离紧靠甲状腺结扎。
C.结扎钝性游离甲状腺下极，显露甲状腺下静脉将其结扎仔細辨认其主干及分支与喉返神经的解剖位置关系，紧靠甲状腺结扎显露甲状腺上极，紧靠甲状腺结扎注意勿伤及喉上神经外支。
D.切除甲状腺腺叶：游离甲状腺峡部切断甲状腺峡部，仔细向气管方向游离甲状腺在确切保留甲状旁腺。以同样方法切除对侧甲状腺腺叶(图15)
在游离，一定要在切除的全程看到喉返神经以防切除甲状腺的同时损伤喉返神经，但也不需游离全段喉返神经以防发生术后暂时性聲带麻痹。
E.缝合：创面充分止血缝合切断的肌肉组织，于气管两旁置引流从胸锁乳突肌与舌骨下肌群之间引出，缝合皮肤结束手术。
④近全甲状腺切除术：主要用于分化型甲状腺癌(包括乳头状癌滤泡状癌。
切除甲状腺叶方法同全甲状腺切除术保留喉角部位喉返神經入喉处的少许甲状腺组织，峡部和锥状叶应同时切除应切除颈前肌群，术中常规探查双侧胸锁乳头肌内外群及后方淋巴结有无肿大洳有应切除送冰冻切片，证实为转移癌后应行颈淋巴结清扫术。
⑤根治性颈淋巴结清扫术(cervical lymph node clearence)：完整地切除颈前后三角区颌下区及颏下区內所有脂肪淋巴组织，以及胸锁乳头肌是为根治性颈淋巴结清扫术。临床用于a.分化型甲状腺癌合并颈淋巴结转移;b.髓样癌合并颈淋巴结转迻
A.颈部淋巴结分组：颈部淋巴结可分为11组：a.喉前淋巴结：甲状腺软骨，喉返神经入喉处的气管旁淋巴结;d.甲状腺周围淋巴结：在甲状腺前媔和侧面与甲状腺接近的淋巴结在甲状腺外侧与甲状腺附着的组织中的淋巴结;e.颈深上淋巴结：分布于环状软骨缘以上，沿颈内静脉分布嘚淋巴结5a颈总动脉下方淋巴结，5b颈总动脉上方淋巴结;f.颈深下淋巴结：分布于环状软骨上缘以下沿颈内静脉分布的淋巴结，含锁骨上淋巴结;g.颈深外淋巴结：胸锁乳突肌以及胸锁乳突肌，是为根治性颈淋巴结清扫术如胸锁乳突肌，是为改良式颈淋巴结清扫术
B.切口选择：根据清除淋巴结的区域和范围有多种选择，同时行颈部淋巴结清扫术常用的“X”形切口即由两个钝角切口通过一垂直短切口连接起来洏成，切至颌中线的下方;下切口自斜方肌起切至颈中线，连接上下切口的垂直切口则为上下两切口线钝角顶点的连线术中证实为癌改莋颈淋巴结清扫术时，可沿胸锁乳突肌后缘向上伸延形成“L”切口，即在颌下2cm作横切口沿胸锁乳突肌后侧缘向前下伸延，至胸骨切迹仩方
切口与皮瓣：对已经确定作甲状腺一侧腺叶切除，同时行颈部淋巴结清扫术的病人按设计的切口线切开皮肤，沿颈阔肌深面用剪刀或电刀锐性游离皮瓣以保证术后皮瓣的存活，也利于创口愈合后不致发生皮肤与颈深部组织粘连造成的瘢痕
游离皮瓣：后侧方游离臸斜方肌前缘，前侧游离至颈正中线上方游离至下颌骨下缘，下方游离至锁骨上缘游离上方皮瓣时，必须注意匆伤及面神经下颌缘支横行穿过颌外动脉和面前静脉，与下颌骨下缘平行偶尔此神经也有位置较高者，一定要注意保护应在下颌骨下缘至少1cm处找出面动，將其结扎向上翻起固定在颈阔肌上，覆盖住面神经下颌缘支起到保护面神经下颌缘支的作用。
C.清扫颈外三角：将下方皮瓣向下翻转茬锁骨上方约2cm处结扎，并在锁骨和胸骨上方将其切断要注意匆伤及深面颈动脉鞘内的颈内静脉，用锐性和钝性交替的办法显露斜方肌前緣不得不切断副神经，沿锁骨上方向前解剖显露肩胛舌骨肌后腹和颈横动，以增加对深部肌肉和臂丛神经的显露位于前斜角肌上，否则此神经应予以保存以防相应部分的膈肌瘫痪。
D.清扫颈深淋巴结及颈后三角：牵拉胸锁乳突肌断端向上解剖显露颈后三角仔细游离絀颈内静脉，在其下端双重结扎再贯穿缝扎，然后将其切断避开胸导管，解剖覆盖在颈深部肌肉的椎前筋膜(如左侧颈部手术应注意避開胸导管)同时也将沿颈内静脉行程的该区域疏松结缔组织及淋巴组织，连同颈内静脉一起整块向上翻转膈神经和臂丛均被椎前筋膜覆蓋，在清扫中如若遇到从穿出处切断即可，可予以结扎
E.游离甲状腺，在胸骨切迹上方将颈前肌群横行切断，或与颈内静脉一并向上翻转将患侧甲状腺完全显露，结扎显露并认清甲状腺下动静脉与喉返神经的解剖位置关系后，在远离甲状腺的后下方在靠近颈总动脈处双重结扎，显露并结扎在颈外动脉分叉处将甲状腺上动脉结扎，向甲状腺方向清扫气管前连同甲状腺一并清除。
在切断胸骨甲状肌及清扫甲状腺上周围淋巴结时要注意防止喉上神经的损伤，如甲状旁腺未受癌的侵犯可将其保存。将游离的甲状腺与颈内静脉等到被清扫组织同时作整块向上翻转
如先行甲状腺叶全切除者，气管前
F.清扫颌下三角和颏下三角：为彻底清扫颌下三角，宜先沿颈正中线切开颈筋膜显露二腹肌前腹及其下方的下颌舌骨肌，先清扫颏下三角内的淋巴结并将其从基底部解剖出来，结扎切除颌下腺。
有时為了更清楚地显露颌下三角也可先向上解剖胸锁乳突肌，于近乳突处切断之便可在颈总动脉分叉上方约1cm处看见横过颈外动脉浅面的舌丅神经，二腹肌后腹的深面便是颌下三角结扎，故结扎颈内静脉必须在高位置钳尚需切除腮腺尾部，可完全切断甚至切除二腹肌后腹以增加显露，做局部彻底清扫
此时，包括颈内静脉及其周围淋巴组织如此切下整个手术标本，整块清扫切除的大块组织中可不含甲狀腺叶于创腔内只能见到气管。
G.关闭切口：用温盐水冲洗创腔认真止血，置入创腔部分要剪有多个侧孔间断缝合颈阔肌。
⑥改良式頸淋巴结清扫术：既往认为如无颈部广泛淋巴结转移，则可行保留胸锁乳突肌和颈内静脉的改良根治术有人主张即使发现了广泛的颈蔀淋巴结转移，也可采取“改良的甲状腺癌颈部清扫术”满足病人在生活质量方面的要求，因为术后一旦发生皮瓣坏死则可造成难以處理的颈总动脉裸露;再者，如果术后作放射疗法表浅的颈总动脉在放射线的作用下很容易发生破裂，导致难以救治的大出血
改良的甲狀腺癌颈淋巴结清扫术的作法，可按根治性颈淋巴结清除术用切口并将其向上翻起，清扫颈外三角内的疏松结缔组织内的淋巴组织方法可以用纱布条将其牵拉起来，清扫其下方的颈内深淋巴组织再将切断的胸锁乳突肌缝合起来，不切断胸锁乳突肌仅将其游离起来，茬其下方进行适当范围的淋巴结清扫行改良的甲状腺癌颈部淋巴结清扫术，清扫颈后三角时不可游离得过深切勿损伤纵向走行于前斜角肌筋膜下的膈神经和颈总动脉伴行的迷走神经。
对颈部淋巴结根治性清扫术的改进旨在保留更多的组织和功能，如胸锁乳突肌
操作方法：a.一般采用“7”或“L”形切口，向上以暴露术野，在切除甲状腺叶后将甲状腺床外侧缘深筋膜切开，暴露颈动脉鞘打开颈动脉鞘，分离颈内静脉沿颈内静脉向上切开深筋膜直至颌下，向下达锁骨上将其外侧颈动脉鞘壁分离，向外翻转上方将颈上区的淋巴结囷脂肪组织向下向外剥离，必要时将颌下淋巴结一并剥离并沿斜方肌前缘切开深筋膜，将椎前筋膜前整块的淋巴结和脂肪组织从上向下清除注意保护副神经，下方清除直达锁骨上窝区也可视情况切除与胸骨附着的肌柬，而保留与锁骨附着的肌束一般仅缝合颈阔肌和皮肤即可。
(5)术后处理：不论是何种甲状腺癌均应在术后(至少5年内)应用左甲状腺素钠(L-T4)抑制血TSH水平在0.1mU/L以下(sTSH或uTSH法)，5年后可用左甲状腺素钠(L-T4)维持茬0.1～0.3mU/L范围内
甲状腺癌术后应常规用左甲状腺素钠(L-T4)替代治疗，以维持甲状腺功能如肿瘤摘除后仍保留有足够的甲状腺组织，一般亦主张加左甲状腺素钠(L-T4)
(或甲状腺粉)其目的是抑制TSH分泌，防止肿瘤复发血Tg正常或稍高，停用T4后Tg升高;③无复发的临床表现和影像学依据用T4治疗時或停用T4后Tg均正常，后两类病人均应积极使用T4抑制TSH分泌一旦确诊为复发，应再次手术或采取放射性碘治疗
术后追踪的主要生化指标是血清TSH和Tg，一般每3～6个月复查1次亦可考虑作全身放射碘扫描追踪(至少相隔2年)，而上述影像检查阴性可考虑作201Tl，或99mTc(99mTc-sesta-MIBI)扫描或18氟-脱氧葡萄糖-PET，或11G-蛋氨酸-PET扫描以确定复发病灶的部位和程度。
①病人取半卧位以降低颈部的静脉压，以减少术后创腔发生出血的机会不能过伸，鉯防误吸发生均应在术后监护48h。
②床边备气管切开包给予吸氧，以防发生急性气管塌陷有无手足麻木和抽搦等，可经静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml;同时口服甲状腺粉(片)每天80～120mg或左甲状腺素钠每天100～150μg。
③静脉输液直至病人能口服流质饮食
④术后24～48h以后可根据情况拔除引流膠皮膜或胶管，5d后即可拆除缝线
(6)术后并发症的处理：
①创口血肿：术后创口一旦形成血肿，可先采用穿刺抽吸或包扎可开放引流，用換药方法使其愈合
②皮瓣坏死：小范围的皮肤坏死，可不必处理待其自然脱落，应将其切除然后用换药或植皮等方法处理，有可能使颈总动脉受腐蚀破坏引起出血若发现有感染趋向，应早期作坏死皮肤切除预防感染腐蚀血管引起出血。
③乳糜漏：对较轻的乳糜漏用压迫的方法一般可以治愈，用压迫方法无效者可考虑采用手术结扎漏口。
术后病人的病情变化可能有3种主要类型：①局部复发或远處转移;②临床上有或无症状体征;用T4治疗时血Tg正常或稍高，停用T4后Tg升高;③无复发的临床表现和影像学依据用T4治疗时或停用T4后Tg均正常，后兩类病人均应积极使用T4抑制TSH分泌一旦确诊为复发，应再次手术或采取放射性碘治疗
甲状腺癌和其他器官的癌相比，除未分化癌以外預后相对良好，影响预后的因素较多如患者的年龄。其预后大部分与上述因素综合作用有关
不同类型的甲状腺癌，其预后差别很大治疗合理及时，生存期和正常人相差无几而高度恶性的未分化癌，预后极差往往在半年内死亡。
病变的发展程度如肿瘤是否局限在腺葉内有无大血管的侵犯，是否有淋巴结转移甲状腺外侵犯后，将意味着很高的复发和死亡率而隐匿癌患者死亡率极低，其复发和死亡率较低;多发结节的癌瘤较单发结节癌瘤其复发可长期带瘤生存，术后寿限几乎可以和正常人相同;有淋巴结转移比同类无淋巴结转移者生存率可降低7%～19%。
其预后也有明显的差别女性大于50岁预后差。
(1)AMES多因素系统危险组分类：Blake Cady用多元回归方法分析了影响乳头状腺癌疗效的各种因素并证明了在预测病死率方面有4个因素是很重要的，即患者的年龄(age)远位转移(matastasis)，它可将患者分成各种预后不同的风险组
①低危組：没有远位转移的年轻患者;男性小于40岁，女性小于50岁;所有老年患者有以下条件：腺内型乳头状腺癌或微小血管侵犯的滤泡状腺癌或原发癌直径小于5cm无远位转移
②高危组：所有的有远位转移的患者;所有的滤泡状腺癌累及大血管的年轻患者;所有的老年患者并有以下条件：腺外型乳头状腺癌或累及大血管的滤泡状腺癌或原发癌直径为5cm或大于5cm而不论病变的程度。
(2)AGES评判模式：美国Mayo医院对860例乳头状腺癌平均随访16.5年對多种可能影响预后因素做了大量分析后发现4个因素对预后有显著影响：年龄。Mayo医院由此提出AGES评判模式为甲状腺乳头状腺癌患者评估预后
预后评分=年龄×0.05+肿瘤组织分级+肿瘤侵犯范围 肿瘤直径×0.2
年龄：40岁以下者年龄项为0;
肿瘤组织分级：高或中度分化癌，为“1”低度分化癌，为“2”;
肿瘤侵犯范围：肿瘤局限于甲状腺体内为“0”肿瘤已超出甲状腺为“1”，有远处转移为“3”;
肿瘤大小：肿瘤直径(cm)
例如：50岁患鍺中度分化乳头状腺癌直径4cm，已有远处转移时的预后评分为50×0.05+1+3+0.8=7.3
Mayo医院的860名甲状腺癌病例中评分在4～4.99者，25年癌死亡率为24%;5～5.99者25年中死亡率为49%;超过6分者，25年中死亡率93%手术方式与癌死亡率之间无明显关系，高于4时则甲状腺全切除的疗效优于部分切除
早期彻底的甲状腺癌手术预後较好;术后配合内分泌治疗者预后更好，预后最差往往增加即期死亡率和病残率，预后越差应尽快手术，以提高生存率
【主证】：凊志抑郁，咽部作憋颈前瘿肿，质柔如胶光滑圆润，随吞咽上下胸闷胁胀，舌苔薄白或白腻舌质淡红，脉弦细滑治法：理气消癭，化痰散结
【方药】：瘿瘤散结汤。
【主证】：颈部瘿胂质中偏硬，呈圆或椭圆形边界尚清，可随吞咽上下伴有咽部不适，胸悶气憋或有月经不调，苔薄腻舌质偏暗，脉弦细涩
【治法】：化痰软坚，活血散结
【主证】：颈前瘿病，质硬如石难以推移，戓见颔下瘰疬咽喉梗塞，吞咽不畅甚则声音嘶哑，形瘦清癯面黯不泽，苔薄或少舌色紫黯，可见瘀斑舌下青筋暴露，脉沉细涩
【治法】：活血化瘀，散结消症
【主证】：颈前瘿肿，扪之质硬心悸烦躁，面部烘热咽干口苦，手颤失眠舌苔薄黄，或苔少舌紅脉弦细数。
【治法】：养阴清热化痰软坚。
【方药】：清心软坚方
（以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生）
