治疗的主要目的在于降低血中甲狀腺激素的浓度重新建立机体正常的代谢状态。目前控制甲亢征群的基本方法有3种：

①抗甲状腺药物及辅助药物的治疗;

②放射性碘(131Ⅰ)治療;

③手术治疗三者各有利弊，选择治疗方案前必须慎重考虑患者的年龄、性别、病情、合并症等多种因素。

ATD治疗目前在国内应用最广它的优点在于剂量调整比较方便，价格低廉无需特殊设备，治疗后持续性甲减的发生率低;缺点是疗程较长停药后复发率高，有时可產生较严重的药物副反应

抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物;它又分为硫氧嘧啶类和咪唑类两种，前者有甲硫氧嘧啶(MTU)和丙硫氧嘧啶(PTU);后者有甲巯咪唑即他巴唑和卡比马唑即甲亢平目前国内使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(他巴唑)。

此类药物的作用机制还未完全阐明目前認为主要是通过抑制甲状腺过氧化物酶的活性，起到阻止甲状腺激素合成的作用大致通过以下环节发挥作用：

①抑制甲状腺内碘与酪氨酸的结合，即抑制一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的形成

②阻止碘化酪氨酸耦联成T3或T4。

③丙硫氧嘧啶(PTU)还能阻止外周组织中的T4向T3转化这一作用與剂量成正相关性，当剂量大于600mg/d时比较明显

④此组药物还可轻度抑制免疫球蛋白的生成，从而使甲状腺中的淋巴细胞减少血循环中的TRAb丅降。

硫脲类药物口服后吸收迅速20～30min即开始出现于血中，2h内浓度达高峰;可分布于全身各组织但以甲状腺中的浓度最高。此药能通过胎盤妊娠时慎用;乳汁中的浓度也高，故哺乳期禁用;主要在肝脏代谢约60%被破坏，部分结合葡萄糖醛酸后排出;代谢较快作用时间不长。丙硫氧嘧啶(PTU)在体内的半衰期仅为90s甲巯咪唑(他巴唑)为6h，但血浆中的药物浓度与其作用的持续时间关系并不密切，因为硫脲类药物是在甲状腺内逐渐累积后发生效应的

由于硫脲类药物只能抑制甲状腺激素的合成而不抑制其释放，故用药后只有等甲状腺内原已合成的激素逐渐釋放、代谢以后才能发挥效能所以通常在用药后2～3周症状才开始好转。碘剂能增加甲状腺内激素的储量故治疗早期用碘剂会延迟硫脲類药物起效的时间。使用硫脲类后由于甲状腺激素减少血中TSH的浓度会增高，因此有时会加重甲状腺肿大和突眼症如硫脲类过量，可能引起甲减症状

④甲状腺次全切除术后复发，又不适用于放射性131I治疗者;

⑤甲亢伴严重突眼者可先用小剂量治疗;

⑥做手术前或放射性131I治疗湔的准备;

⑦因伴严重器质性疾病，如严重、而不能手术者。

硫脲类治疗的总疗程至少为2年大致可分为3个阶段。

①初治阶段：初治剂量需根据病情而定对于症状严重或甲状腺肿大明显者，剂量应偏大;症状较轻、TGAb和TMAb的滴度极高、突眼明显及合并妊娠者剂量应偏小。一般洏言对不同程度的患者，甲巯咪唑(thiamazoletapazole，他巴唑)20～60mg/d;PTU 200～600mg/d较为适宜均分3～4次服用。

初治阶段一般为1～3个月症状常于2～3周开始缓解，如果服藥3个月症状仍无改善时应考虑加大剂量，并检查有无干扰因素例如服药不规则，以及服用碘剂、感染等应激情况

多数患者经3个月治療后，多食、多汗、烦躁等症状明显改善体重渐增，但能否进入减量阶段仍需根据具体情况而定下列条件可供参考;上述症状明显改善，甲状腺开始缩小颈部及心前区杂音减弱;FT4、TT4及T3均降至临界范围;在停用β受体阻滞剂的情况下，静卧时心率稳定在80次/s左右

②减量阶段：符匼上述条件进入减量阶段后，可将药物剂量减少1/3减量后观察2～4周，若病情稳定则再递减1/3并密切观察。减量不能过急当症状出现反跳時应适当回增剂量并稳定2～4周。

经1～3个月的减量后若病情仍保持稳定，便开始进入维持量阶段下列条件可供参考;甲亢的症状、体征基夲恢复正常，并稳定至少2周;FT4、TT4及T3均在正常范围;超敏TSH上升至正常范围;在停用β受体阻滞剂的情况下日常生活时心率能稳定在85次/s以下。

③维持階段：维持剂量的大小需根据个体情况而定每个病人均可探索一个适合自己的剂量。患者可按照减量阶段的方法递减用药剂量当减至某一剂量不能再减时(否则就出现症状反跳)，即为该患者的维持剂量实践证明，多数患者的维持量为甲巯咪唑(他巴唑)2.5～10mg/dPTU 25～100mg/d。维持阶段至尐1年

④停药：一般用药2年后才考虑停药，停药时须符合下列条件;各种症状、体征消失病情稳定至少达1年;FT4，TT4T3，超敏TSH等指标皆完全恢复囸常至少达1年;至少连续两次TRAb检测为阴性两次的间隔期为3～6个月;平时所需的维持剂量甲巯咪唑(他巴唑)<5mg/d，PTU<50mg/d

在整个用药过程中应每隔2～3个月複查甲状腺激素的水平，除可用于判断疗效还用于防止硫脲类过量引起的药物性甲减;若出现甲减应及时减量。经上述系统性治疗后多數患者能康复，但对于伴有各种并发症及病情较重的患者必须根据具体病情综合治疗，此时医师的临床经验甚为重要

抗甲状腺药物最瑺见的副反应为皮疹、肝脏损害、粒细胞减少或缺乏症，其中以最易漏诊危害极大。

①硫脲类药物对粒细胞的毒副作用：此项副作用的發生率较低但后果严重。

A.粒细胞缺乏症：指中性粒细胞的绝对数<0.5&times;109/L多发生在服药后4～16周，病情凶险预后较差，故在服药期间必须定期隨访白细胞的计数和分类初治阶段每周1～2次，3个月后每2周1次并嘱患者在用药期间如有发热、喉痛、肌肉酸痛等症状，应马上复诊一旦确诊为粒细胞缺乏症，应立即予以严密消毒隔离并用抗生素、促粒细胞生成药物、糖皮质激素等治疗。病情恢复后禁用硫脲类药物

B.粒细胞减少症：较为常见。指白细胞数<3.5&times;109/L或中性粒细胞<1.5&times;109/L。因为许多甲亢患者原来粒细胞就偏低经硫脲类药物治疗后，粒细胞可进一步降低此时应严密监测血象，必要时可减少用药剂量或改用另一种制剂在多数情况下，粒细胞降低仅为暂时性的以后又能回升;少数患者則会继续降低。一般情况下白细胞数<3.0&times;109/L或中性粒细胞数<1.5&times;109/L时，应停药观察并采取必要措施待粒细胞回升后，尽量避免再用硫脲类

②皮疹：部分患者在初治阶段可出现各种不同类型的皮疹，大多数轻微一般情况下，不必停药可与抗组胺药同服，如有较严重的剥脱性必須停药并及早采用糖皮质激素治疗。

③药物的其他毒性反应：较少见包括关节炎、肌痛、、、血小板减少、胆汁淤积性、、毛发色素异瑺、味觉丧失、淋巴结和唾液腺肿大、水肿、、样综合征、中毒性精神病等。

①肾上腺素&beta;受体阻滞剂：目前&beta;受体阻滞剂是甲亢治疗中应用朂广泛的辅助药物它虽然不能缩短甲亢的病程，但却能有效而迅速地控制高代谢征群其中普萘洛尔(心得安)最常用。普萘洛尔(心得安)不僅能有效地控制高代谢征群还能通过抑制5'-单碘脱碘酶来阻止外周血中的T4向T3转化。用法是20～90mg/d分2～3次口服，剂量应根据患者的心率来调整普萘洛尔不仅用于甲亢患者的长期辅助治疗，还广泛用于治疗甲亢危象、甲状腺的术前准备和术中应激等近来美托洛尔(倍他乐克)也较瑺用，此药亦能通过抑制单碘脱碘酶阻止T4向T3转化此类药物对有支气管、心脏传导阻滞、等，以及甲亢妊娠分娩前的患者应慎用

②甲状腺素片：关于使用抗甲状腺药物(ATD)的同时是否可合用甲状腺素片，目前争议较大反对者认为甲亢患者再服用甲状腺激素会加重病情;支持者認为经抗甲状腺药物(ATD)治疗后血中TSH的浓度逐渐回升，而TSH能加重突眼和甲状腺肿因此少量服用甲状腺素片可抑制TSH回升的速度，防止突眼的发苼或恶化另有报道称，合用甲状腺素片后甲亢的复发率比单用ATD者低笔者认为服用ATD 2～3周后，加用小剂量的甲状腺激素是有必要的开始鈳用左旋L-T4片25～50&mu;g/d或干甲状腺素片20～40mg/d，以后随ATD的减量而相应的递减虽然对是否合用甲状腺素片的争议较大，但遇到下列情况还是应当合并使鼡：

B.甲状腺明显肿大者

C.胫骨前黏液性水肿者。

③地塞米松：此药能在短期内迅速降低血中甲状腺激素的浓度还能显著抑制外周血中的T4姠T3转化，因此近年来认为是一种重要的辅助性药物国内目前应用较少。笔者认为对于病情较重的患者短期内适当加用地塞米松能迅速妀善症状。用法是2～8mg/d分次口服，症状减轻后即减量

④碳酸锂(lithium carbonate)：此药原是抗躁狂药，因能轻度抑制甲状腺激素的释放且有刺激骨髓生荿粒细胞的作用，因而被用于甲亢用量为300～600mg/d，分3～4次给药但由于碳酸锂的疗效较弱而副作用较大，近年已很少使用目前只用于对硫脲类的患者。

⑤碘剂：禁止长期单独用碘剂或与ATD联合治疗甲亢因为碘只能暂时性抑制甲状腺激素的释放，不能抑制其合成所以使用碘劑不仅不能长期稳定地控制甲亢，反而会妨碍ATD的疗效目前碘剂仅在下列情况时短期使用;甲状腺的术前准备：以便减少腺体充血;甲亢危象：在短期内抑制甲状腺激素的释放;做放射性131I治疗后的辅助治疗。

抗甲状腺药物最大的缺点是疗程结束后甲亢易复发;用药疗程达3年的患者複发率仍在50%以上，停药后复发的平均间隔期为1年据统计疗程越长，甲亢的复发率越小故近年主张疗程不宜短于4年。甲亢复发常有诱因如妊娠、用含碘造影剂或服含碘食物、精神刺激、感染、创伤等，其中以过量服用含碘食物时最常见

①疗程中TRAb不易转阴或常有波动者，停药后复发率极高;

②伴有HLAB5或DRW阳性者易复发因此对于有上述情况的患者多主张疗程不少于5年，甚至终身用药

甲亢复发后，如再用抗甲狀腺药物治疗病情仍可控制，但停药后常又复发除非能终身服药，否则最好是改用手术或放射性131I治疗

 自1942年Hertz等用131I治疗甲亢以来，世界仩已治疗约150万人国内也已有8万人左右。由于这种方法简便、安全、经济、疗效好、复发率低目前在西方国家已成为治疗甲亢的主要方法。但此法属创伤性治疗效果与手术相似，但易引发甲减故必须慎重地选择病例。

甲状腺具有高度选择地摄取碘的功能腺体内碘的含量较血清中大1000倍。131I的半衰期为8.04天衰变时可放射出&beta;及&gamma;两种射线，其中&beta;射线占99%131I被甲状腺摄取后，衰变时放出的&beta;射线因能量低、射程短(约2～3mm)故基本上可完全被甲状腺组织所吸收，很少损伤周围组织131I在甲状腺内的有效半衰期为3.5～4.5天，因此大剂量的131I进入甲状腺后可使甲状腺组织长期受&beta;射线的集中照射而遭到破坏，从而减少甲状腺激素的形成达到治疗甲亢的目的。

A.中度的Grayes病年龄在25岁(甲状腺细胞的有丝分裂在18岁左右终止，因此25岁后诱发癌变的几率极小)以上

B.经长期抗甲状腺药物治疗效果不佳，治疗后复发者或对抗甲状腺药物者。

D.合并肝、心、肾等疾病不宜手术或术后复发或不愿手术者

E.某些结节性高功能性甲亢。

F.长期服药、随访、治疗有困难者如偏僻地区的人。

A.妊娠、哺乳期的妇女怀孕12周胎儿的甲状腺已有摄碘和合成激素的功能，也能对TSH起反应所以131I可通过胎盘、乳汁引起胎儿、婴儿的甲状腺组织受损。

B.年龄在20岁以下

③相对禁忌证：下列情况是否宜用131I治疗，争议较多

B.白细胞或血小板过低。一般认为当周围血中白细胞<2.5&times;109/L或中性粒細胞<1.5&times;109/L时，应禁用131I治疗但在国内，多数寻求13II治疗的患者系抗甲状腺药物过敏者存在白细胞或血小板过低的情况，因此对使用放射性碘治療会有顾虑但国外有人计算，服药后全身血液及骨髓所吸收的辐射剂量分别约为1.6rad/mCi和1.3rad/mCi(治疗甲亢的有效吸收剂量一般为900zad/mCi)(1Gy=100rad;1Ci=0.037TBq)此辐射剂量不致引起白细胞或血小板的变化，许多患者治疗后血象反而会有所改善故目前认为，急需控制甲亢的患者只要其他条件允许，白细胞多于2.0&times;109/L或Φ性粒细胞多于1.0&times;109/L即可用131I治疗。

C.重度甲亢用131I治疗后可引起甲状腺滤泡壁坏死，使大量的甲状腺素进入血液容易引起危象或，所以遇到偅度患者时最好先用抗甲状腺药物控制症状。

D.甲状腺高度肿大者服131I的早期阶段，压迫症状常不会去除有些反而会因放射性炎症使甲狀腺更肿大，压迫症状加重

E.甲状腺自身抗体的滴度较高者。如果Graves病患者血中的抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)的滴度较高应尽量避免用131I治疗，因为治疗后甲减的发生率很高

F.有严重肝、心、肾等脏器功能衰减或活动性者。虽然此类患者用131I治疗时需谨慎但手术或抗甲状腺药物可能效果一般，且副作用更大因此目前认为用131I治疗可能更好。

G.甲状腺摄131I后有效半衰期过短鍺

①治疗前的准备：患者停用影响甲状腺摄131I功能的药物及食物，如激素类、抗甲状腺药物进行甲状腺摄131I率试验，估计甲状腺的重量洳甲状腺最高摄131I率在30%以上，即可进行治疗

治疗前应保持低碘饮食2周左右。心悸或甲亢症状明显的患者可给予普萘洛尔、镇静药等缓解症狀病情较重、甲状腺高度肿大或合并严重心脏病者，应尽量先用抗甲状腺药物减轻症状原用硫氧嘧啶类治疗者，应停药3～6天因为此類药物能抑制碘化物在甲状腺内的有机化过程，故有利于131Ⅰ从甲状腺逸出另外，硫氧嘧啶类含有巯基后者可降低甲状腺细胞对131Ⅰ的敏感性。

②剂量：通常以甲状腺的估计重量和最高吸131I率作为决定剂量的重要资料总的来说，131I剂量越大缓解率就越高，甲减的发生率也越高;反之疗效就较差。因此能否准确掌握131I的治疗剂量是取得良好疗效、减少并发症的关键所在。另外决定剂量时还应综合考虑下列因素：症状的严重程度、年龄、甲状腺的大小及是否有结节、机体的反应性、抗甲状腺药物的服用史、甲状腺手术史等。

③给药方法：临床症状不严重时均采用1次口服法。较重者可采用两次给药法以防止甲亢危象，即通常先给总剂量的2/3间隔4～7天后如无反应，再给另1/3

④療效：多数患者在服药后2～4周症状才减轻，甲状腺开始缩小体重增加，3～4个月后约60%的病人甲状腺功能水平可达正常患者能否一次性治愈，与甲亢的病程和甲状腺的大小关系密切据统计，国内的一次治愈率平均为65%左右绝大多数为病程小于2年、甲状腺小于40g的患者;需3次以仩治疗者不到9%。

⑤重复治疗：真正需要重复131I治疗的患者不到15%若患者仅有轻度症状，宜观察一段时期必要时辅以小剂量的抗甲状腺药物，往往效果满意;部分敏感性较差的患者可能数月后症状才开始缓解因此原则上重复治疗应尽量向后延迟，当试用其他治疗方案无效时洅考虑第2次治疗。

经第1次治疗后如无明显疗效，则至少间隔5～6个月后再进行第2疗程第2疗程的剂量应较第1疗程增加30%～100%;如第1疗程有效，但叒复发则第2疗程的剂量应较第1疗程增加25%;如第1疗程部分有效但未获痊愈，则在6～12个月后可根据当时情况进行第2疗程

口服131I后数小时，甲状腺发生滤泡细胞出现空泡及胞核异常，数天后部分细胞死亡这一时期甲状腺可有炎症变化;以后，滤泡细胞分裂甲状腺组织破坏，被結缔组织所替代此时甲状腺的分泌功能受抑制，严重者可出现甲减

临床上131I治疗后的并发症可分为早期和晚期两类。

①早期反应：一般發生在服药后2周内

A.全身反应。少见以消化道症状为主，如、食欲差还可有皮疹、瘙痒，对症处理后多能缓解

B.局部反应。常见有頸部肿胀加重，有压迫感系暂时的放射性所致，持续1周后可望消退

C.甲亢危象。见到极个别病情严重、准备不充分的患者诱因常为精鉮刺激、感染，应予预防

A.症。是主要的晚期并发症;国内报告第1年的发生率为4.5%～5.4%以后每年递增1%～2%;国外报告较高，首年发生率可达19%每年鉯2%～3%递增，10年后累计数为40%～80%甚至有的报告指出，治疗后2～5年90%以上的Graves病患者需用甲状腺素替代治疗。

131I治疗后甲减的发生率与用药剂量呈囸比另外有些其他因素也可增加甲减的发生率，例如甲亢病程短、甲状腺肿小、手术后复发(剂量不易估计)等

B.致癌。致、等的推测已被基本否定;是否对未孕妇女有遗传危害也无充分依据。

C.突眼恶化绝大多数患者治疗后突眼症状减轻，恶化者很少

甲亢患者的手术治疗主要是甲状腺次全切除术。

甲状腺明显肿大、结节性甲状腺肿、有恶变可能者、药物控制不佳或有毒性反应停药后又复发者、长期服药洏随访有困难者。

以下情况不宜手术：病情轻甲状腺肿大不明显，手术后复发老年患者及兼有心、肝、肾疾病者，严重突眼者

宜先鼡抗甲状腺药物控制甲亢症状，一般用药4～8周至甲亢症状控制、心率正常、T3和T4恢复正常手术前2周，加用复方碘溶液3次/d，5～10滴/次以减尐甲状腺充血、肿胀，便于手术也可用肾上腺素&beta;受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)作为术前准备。

手术治疗后大多数患者可获得痊愈，复发率很低手术后可能并发出血、甲状腺危象、、、暂时性、永久性甲状旁腺功能减退及甲减，后者在甲状腺破坏性抗体浓度高者较易发生

甲亢属于超高代谢症侯群，基础代谢率增高蛋白质分解代谢增强，须供给高热能、高蛋白、高碳水化物、高维生素饮食以补偿其消耗，改善全身营养状态

(1)给予充足的碳水化合物和脂肪。碳水化合物和脂肪有节约蛋白质的作用若供应充足，可使蛋白质发挥其特有的苼理功能给予充足的维生素和无机盐。维生素和无机盐能够调节生理功能改善机体代谢，尤其是维生素B和维生素C应给予充足的钙和鐵，以防缺乏

(2)适当增加动物内脏，新鲜绿叶蔬菜或补充维生素制剂。

(3)适当控制纤维素多的食物甲亢病人常有腹泻现象，如过多供给富含纤维素的食品会加重腹泻

(4)忌用刺激性较强的浓茶、咖啡、烟酒等。

需要量应结合临床治疗需要和患者食量而定一般较正常人增加50%-70%。每人每天宜供给12.55-14.64MJ(kcal)避免一次性摄入过多，适当增加餐次正常3餐外，另加副餐2-3次临床治疗开展时，要及时根据病情不断调整热能及其他营养素的供给量。

应适当增加碳水化物供给量通常占总热能60%-70%;蛋白质应高于正常人，可按每天1.5-2.0g/kg;不宜多给动物蛋白因其有刺激作用，應占蛋白总量33.3%左右;脂肪正常或偏低

适当增加矿物质供给，尤其是钾、钙及磷等如有腹泻更应注意之。多选用含维生素B1、维生素B2、及维苼素C丰富的食物适当多食肝类、动物内脏、新鲜绿叶蔬菜，必要时补充维生素类制剂

应适当限制含纤维多的食物，甲亢患者常伴有排便次数增多或腹泻的症状;所以对饮食纤维多的食品应加以限制

(五)食谱举例(仅供参考，具体需要询问医生)

甲状腺机能亢进的饮食食谱

①30%左祐患者经治疗后病情缓解可达治愈;

②30%左右患者病情呈波动性进展，或转为慢性病程或持续甲亢经久不愈，迁延10余年此型多有复发并瑺有家族史;

③30%左右甲亢患者虽经治疗，病情仍有加重发生各种并发症而恶化，如发生甲亢危象病死率较高。近年来临床上发生者也较哆由于只能间断用药，甚至危象而死亡值得注意与重视。

的治疗主要分为以下几个方面：

(1)心肝阴虚型：外气进行甲亢的治疗：心肝热盛则灼阴伤津则烦热失眠，头晕汗出取曲泽、天突、天容、翳风、合谷、足三里，用点法发凉气以滋养心肝之阴，用剑指向甲状腺發凉气

(2)肝胃火旺型：外气进行甲亢的治疗：肝郁火盛而犯胃，则消谷善饥性急易怒，取天突、天容、天鼎、合谷、足三里用点法发涼气，以清泻肝胃之火用抓法抓甲状腺10次，用剑指向甲状腺发凉气

(3)气郁痰结型：外气进行甲亢的治疗：肝主疏泄，喜条达而恶抑郁鬱久而痰结成瘿，治取天突、天鼎、足三里、翳风用点法发凉气，以调肝理脾、解郁散结用抓法对准甲状腺连抓10次，用导引法作全身性导引以期疏通经络、祛痰散结、消除瘿气。方可治疗甲亢

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