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成人髋臼发育不良的诊断及治疗进展
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&成人髋臼发育不良治疗的最新进展
成人髋臼发育不良治疗的最新进展
发育性髋关节发育不良(DDH)，原先称为发育性髋关节脱位，是较常见的先天性畸形，股骨头与髋臼在关节囊内丧失正常的对应关系，以致在出生前及出生后不能正常发育，甚至出生后继续恶化的髋关节发育性异常疾病。成人髋臼发育不良是指由于髋臼先天发育缺陷造成髋臼对股骨头的覆盖不良，可表现为髋关节中心的外移，关节处于半脱位或脱位状态。临床常见于两种情况:出生后就有髋臼发育的异常，但程度较轻，患者能在青少年时期有正常的关节功能，但由于关节的异常应力致关节损伤而出现骨关节炎及疼痛症状求治发现；另一种是由于发育性髋关节脱位治疗后的残余髋臼发育不良而出现骨关节炎。对于成人髋臼发育不良目前主要为手术治疗，手术方式的选择成为国内外学者研究的课题。
成人DDH的病因及分期
发育性髋臼发育不良为骨科常见疾病，具体病因迄今仍不十分清楚，有遗传因素。DDH的发生率世界各地区有较明显的差别，发病率在国外报道不一。2007年Dezateux报道发病率为0．8‰～1．5‰，Shi报道国内发病率为4‰，其中以女性多见，我国统计男女之比为1︰5～1︰7。DDH有家族史，但遗传因素非为DDH发病的重要因素。地区与种族的发病率有很大差别，这与遗传因素、环境影响和生活习惯有关。我国北方发病率高于南方，习惯背婴儿的民族发生率低。
患者多为单侧发病，部分为双侧发病，其中双侧发病占发育性髋关节发育不良患者的20%左右。成人髋臼发育不良由于髋臼对股骨覆盖率低，头、臼非同心圆关系，关节对合不良，导致关节接触面小，应力增高，关节软骨面退变、软骨下骨增生硬化而出现骨关节炎，临床表现为关节渐进性疼痛以及关节活动范围受限。X线为临床常用的检查方法，测量指标有CE角、髋臼深度、Shenton线、髋臼指数等。其中临床中常用Crowe分型就是基于X线测量的。
目前，国内外有关DDH的文献中引用最多的分型标准是1979年由Crowe等提出来的，他们认为正常髋关节的股骨头颈交界的下缘与两泪滴点下缘连线的垂直距离接近0，当此垂直距离为骨盆高(髂棘最高点至坐骨结节下缘的高度)的10%时，就可以认为髋关节不全脱位50%。根据髋关节不全脱位的程度将发育不良的髓关节分成四型，Ⅰ型:不全脱位小于50%；Ⅱ型:不全脱位50%～75%；Ⅲ型:不全脱位75%～100%；Ⅳ型:脱位大于100%，即完全脱位。成人髋臼发育不良手术治疗是目前主要的治疗方式，手术的目的是解除疼痛、恢复关节功能。对于尚未发展到骨关节炎的病例主要的治疗方式为截骨术，对已发生严重骨关节炎的病例可行人工关节置换手术。以下根据国内外研究进展对各个Crowe分型中的手术适应证、手术方式进行综述。
髋臼发育不良的治疗在于恢复良好的头、臼关系；加大关节的负重面积，恢复关节的正常力学关系，经过治疗得到一个接近正常的关节；改善关节功能，防止或延迟骨关节炎的发生。因而原则上应尽早治疗，对于能早期发现、关节软骨存在且未严重破坏的患者，可以进行截骨术。但是绝大部份患者常在成年后才发现髋关节畸形，多见于发生骨关节炎后出现疼痛以及关节功能障碍才求治。对于已出现骨关节炎且严重疼痛、功能障碍的病例可进行人工髋关节置换手术。
CroweⅠ和CroweⅡ型成人DDH的手术适应证及手术方式
CrweⅠ、Ⅱ型DDH患者髋臼浅而且平坦，倾斜角度大，髋臼对股骨头的包容差，头臼之间的同心性欠佳，股骨头呈半脱位状态。对于本期DDH存在轻度的临床体征，或虽然无症状但关节影像学检查已经存在明显病理变化及有发展趋势的关节应该采用手术治疗。手术目的是改变髋关节的应力环境，恢复髋臼与股骨头正常的对应关系。目前对于髋臼重建的方式观点很多，各有不同。
1955年奥地利医生Chiari首先报道骨盆内移截骨术，该骨盆截骨术增加股骨头在髋臼前后及侧方的覆盖，消除髋臼半脱位畸形状态，减少髋关节负荷，分散过小的髋臼负重区应力使截骨与股骨头之间的关节囊向纤维软骨转化，主要用于CroweⅠ型或Ⅱ型，但前提是无明显髋臼前后壁发育异常。由于成人骨盆已发育定型，截骨后周围韧带的固定限制了骨块的内移，因而手术困难，因此这类手术成人少用。对于成人未发展致骨关节炎的病例可行髋臼旋转截骨术(RAO)，或髋臼周围截骨术(BPO)。
CroweⅠ、Ⅱ型DDH晚期往往伴有严重的骨关节炎改变、关节疼痛、行走困难、活动明显受限。对于合并骨关节炎的DDH患者行髋关节置换术已成为公认的治疗方法。CroweⅠ型及Ⅱ型患者单纯骨水泥假体髋臼不植骨效果不理想，Kobyashi等随访37例行骨水泥假体联合结构性植骨的髋臼发育不良患者，效果肯定，无一例返修及松动。但Jasty等认为骨水泥假体结合结构性植骨短期效果较满意，长期随访有较高的失败率，他认为非骨水泥多孔型假体可明显提高长期成功率。
Spangehl等建议，对CroweⅠ、Ⅱ型病例，可于真臼部位施行髋臼假体中心内移技术，使用生物型假体，不破坏骨盆内侧皮质，不需植骨。2002年韩国庆熙大学医院Yoo报道了髋臼内壁环形内移截骨术，并用于成人DDH的人工全髋置换术中，效果满意，随访7．8年，无一例松动。其中选择小髋臼假体获得满意骨面覆盖观点已被普遍接受。目前髋臼假体一般选用生物型，采用深磨内移髋臼或髋臼内壁环形内移截骨内移髋臼，小臼或特殊假体，来达到髋臼假体良好的骨性覆盖，一般无植骨必要，如假体覆盖小于70%可用自体骨或异体骨植骨以增加覆盖。
由于CroweⅠ、Ⅱ型患者股骨头相对髋臼已有移位，髋外展肌、内收肌、髂腰肌、腘绳肌、股直肌常常有缩短，尽管相对Crowe-Ⅲ、Ⅳ型缩短较小，且髋关节囊被拉长而且肥厚，当行全髋关节置换时彻底的松解关节囊及平衡外展肌十分必要。然而全髋关节置换由于股骨近端解剖结构变异、髋臼发育不良，手术难度较高。而对于CroweⅠ型和CroweⅡ型患者股骨是否需要旋转截骨，Eskelinen等考虑对于CroweⅠ型和CroweⅡ型患者患侧缩短不明显，建议使用小号股骨柄，对于前倾角大于40°患者需行股骨旋转截骨术。
目前对于髋关节表面置换术(HRA)用于DDH是否可行仍有争议。2008年MCMinn等对110例DDH患者进行了全髋关节置换术(THA)治疗，只有3例失败。Wang等2012年报道对80例CroweⅠ、Ⅱ型成人DDH患者施行HRA或THA，分组对比研究显示，对于CroweⅠ、Ⅱ型成人DDH患者经HRA治疗的疗效很满意，且术后可获得良好的髋关节活动度及短中期安全性。2014年我国王琦等对CroweⅠ、Ⅱ型DDH进行了THA及HRA手术，平均随访60个月后对比发现两组间术后Harris评分无统计学意义，但HRA组屈髋活动明显优于THA组。大多数学者认为轻度患者股骨头和颈的畸形轻，头颈比例大，有较好的表面置换条件，是较好的适应证，对于适应证好且年轻，二次翻修可能性大的病例可考虑。
CroweⅢ和Ⅳ成人髋关节发育不良的手术适应证及手术方式
CroweⅢ、Ⅳ型的DDH患者髋关节不全脱位75%以上，股骨头上移，单纯髋臼截骨手术均不能恢复正常头臼关系。此两型的患者脱位越重，髋周软组织形态改变越严重，因此往往需要行软组织松解。Yang等认为有效的松解不仅可使术中复位顺利，克服肢体短缩，还能实现髋关节旋转中心化，最大限度地恢复关节功能。对紧张的阔筋膜张肌、挛缩的臀中肌、内收肌，紧张的髂腰肌，挛缩股直肌以及纤维瘢痕化的关节囊都可进行适当的松解，纠正髋关节屈曲挛缩畸形，良好的软组织松解和软组织平衡是关节置换成功以及防止术后脱位的关键。
针对CroweⅢ、Ⅳ型DDH患者股骨头上移，在真臼部位植入髋臼假体，会导致关节周围肌肉及坐骨神经的张力变大，Uskova等认为如下肢延长大于4CM容易产生股神经牵张性麻痹。Baz等报道，对15例(21髋)CroweⅣ型成人DDH患者施行THA时采取粗隆下截骨策略，可获得满意疗效。据此认为，对Crowe分型较高的成人DDH患者施行THA中采用粗隆下短缩截骨，既改善术后髋关节活动度，又降低神经损伤等并发症发生率，是一种有效可靠的治疗方法。Kilicarslan等研究发现股骨转子下截骨膝关节评分明显下降。故有学者提出股骨远端截骨，股骨远端截骨好处在于可以纠正膝关节的畸形，但股骨远端截骨增加手术切口和内固定，近端股骨柄假体与远端内固定形成应力集中区易引起骨折，而且术中股骨截骨量的调整不如同一切口下的转子下截骨方便。
对于CroweⅢ、Ⅳ患者股骨形态改变表现为股骨前倾角病理性增大，股骨近端髓腔畸形，普通股骨柄假体显然不能满足手术的需要，目前广泛应用的有Johnson＆Johnson、Depuy、S-ROM。组配式假体在DDH手术中能更好的解决髋关节畸形的问题。他们的设计在粗隆下截骨时，近端的组配式设计可以调整股骨近端的前倾角度并予以固定，并且保护了外展肌的附着点。还有学者对股骨柄假体跟髋臼假体的研究发现，金对金异型杯关节假体在临床研究中发现比传统的关节假体更耐磨。
Dapuzzo等在对THA中髋臼侧处理研究中发现，髋臼骨储备及覆盖范围对THA手术方案的制定有着非常重大的影响，往往决定是否需植骨或改变髋臼假体位置，以便更稳固地放置臼杯。传统的髋关节平片诊断成人髋臼发育不良虽然简单，但往往不能观察髋臼的发育情况，在了解髋臼发育情况及评价方面远不及CT，术前完善的CT检查是必要的。尤其是CroweⅢ、Ⅳ型髋臼发育不良，其股骨头不全脱位达75%以上，在真臼上方已经形成假臼。在进行人工全髋关节置换术时，在真臼还是假臼上安置髋臼假体存在较大争议。对于CroweⅢ、Ⅳ的患者有报道称上移2～3CM髋臼，应用高髋臼中心的方法重建，并称对髋臼的在位率不会有影响。
国内外学者做了大量髋臼发育不良患者行人工全髋关节置换术后髋关节及人工假体周围的应力分布的研究，认为应将髋臼的位置建于真臼处，上移髋臼会导致旋转中心的改变，影响肌肉和软组织力量的平衡。为了确保人工关节的功能、恢复患肢的长度，应该在髋臼的解剖位置上重建髋臼。假臼为病理状态，在此位置上安置假体将加速假体磨损。真臼接近正常状态，适于安置人工假体，利于患者促进功能恢复。
目前大多数学者认为在解剖真臼安放髋臼假体，有利于关节功能的恢复，减少人工关节的磨损。Takigami等在80例(90髋)成人DDH患者THA时发现，针对不同Crowe分型等级的臼杯假体倾斜角和前倾角的相应调整，有助于确保术后假体稳定度前提下获得最理想的髋臼覆盖率。有学者认为如果髋臼的覆盖率小于50%时可以考虑使用加强环或采用带顶环或侧翼的骨水泥假体。总之，随着患者DDH分型等级的提高，THA手术难度显著增大。
综上所述，对于合并骨关节炎的DDH患者，选择何种术式应该根据患者的严重程度及自身情况综合考虑。对于早期治疗患者髋臼周围截骨术成为主流，但是否能成为金标准还需要更多的研究结果验证。对于晚期的患者，手术方式较多，目前较一致的观点是良好的软组织松解和平衡是手术成功的基础；人工髋臼安放于解剖真臼处并予各种方式增加其骨性覆盖；高位脱位、下移大于4CM时可行股骨近端短缩截骨以防止坐骨神经并发症，前倾角过大时可行股骨上段旋转截骨加以改善，对于股骨近端畸形明显或髓腔狭小者可选用组配式股骨假体。随着材料科学的不断发展，更多学者的不断临床实践，我们期望早日形成一个最佳的手术标准，为广大晚期DDH患者解决实质性难题，提高生活质量。
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中西医结合正骨治疗科分类问答　　最近走路多了后胯部有点酸酸的，医生说是“髋臼发育不良”。我已经是成人了，怎么发育会出现问题呢？
原标题：　　最近走路多了后胯部有点酸酸的，医生说是“髋臼发育不良”。我已经是成人了，怎么发育会出现问题呢？
夏庆、王晓峰答：成人髋臼发育不良并不少见，它导致的成人髋关节骨性关节炎占该病总数的20%～50%。（夏庆 王晓峰 复旦大学附属中山医院骨科副主任医师、医学博士）髋臼发育不良是一种先天性发育畸形。女性患者多于男性，约6∶1。髋臼发育不良会导致髋臼扁平，股骨头外移,特别是继发有半脱位时，关节的承重区域缩小，在同样的体重下，承重区关节软骨承受的压强明显增加，严重时可达150～250kg/cm2。如此巨大的压力,必将破坏关节软骨导致骨性关节炎，最终导致酸胀、疼痛，甚至关节僵直。因为关节软骨的破坏也需一定的时间，所以成人髋臼发育不良多数在20～40岁之间出现症状，特别严重的会在青少年甚至儿童时代出现症状。早期多表现为患髋疲劳感、酸胀及隐痛,也可发生于其他部位如：腹股沟区、大腿前方及臀部。髋关节压痛、旋转痛、活动度一般无影响。中、晚期临床症状为髋关节疼痛加重，继发跛行，出现静息痛。关节半脱位致肢体短缩，随着骨性关节炎逐渐加重而致关节活动不同程度的受限。该病的X线表现为髋臼发育浅小或浅平，股骨头的负重点外移，髋关节的内侧间隙加宽，关节脱位；晚期为继发骨性关节炎的表现。目前主要根据髋关节病变发展的不同阶段,采取相应的治疗措施。早期患者有髋关节酸胀疼痛，但无明显的髋关节病变，治疗目的是防治髋关节向半脱位及脱位发展，要减少患肢的负荷，避免体力劳动及剧烈运动以及在医生的指导下训练髋关节外展肌群。因为髋臼发育不良的骨关节炎会随着年龄的增加而严重，相当一部分病例需要考虑作预防性手术。手术主要为各种髋臼周围截骨术如RAO、TAO及Bernese术等，用以增大髋臼的覆盖面，防止发展为关节半脱位、脱位及骨性关节炎。中期髋关节疼痛加重,继发关节半脱位、脱位，轻度骨性关节炎表现。治疗目的是减轻疼痛。各类髋臼截骨手术仍然可能有效，也可考虑关节囊髋臼成形术如Chiari术以及股骨截骨以改善力线。晚期髋臼发育不良合并严重骨性关节炎，关节软骨大部分已破坏，关节间隙变窄或消失。此时，关节疼痛严重，步行困难，关节活动明显受限。治疗目的是解除疼痛,恢复关节活动功能。手术方式为人工全髋关节置换术，即“换关节”。该疾病发展到晚期，除了人工关节置换就没有其他的治疗选择。但成人髋臼发育不良常常发生于年轻的女性病人，而对年轻患者进行关节置换，对于医生和患者来说，都是一个困难的选择。因为人工关节只有15至20年的使用期限。所以，该病的早期诊断非常重要。然而，该疾病并未被所有的放射科医师甚至骨科医师认识。轻度髋臼发育不良常常被当做正常病例放过。还有一些放射科医生将中晚期的髋臼发育不良称为股骨头坏死，实际上，这是两种不同的疾病。还有相当多的医生对晚期病例做关节置换手术得心应手，但对早中期的髋臼发育不良的治疗却不甚清楚，对已出现症状的年轻患者，只是建议再等等，等到年龄大了再做关节置换，却失去了保留股骨头的手术时机。对小丽来说，要根据症状和X光片判断髋臼发育不良的严重程度，决定是保守治疗还是手术，不要等到关节软骨完全磨损后才来就诊，那时就只有人工关节置换一条路了。
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青年髋臼发育不良 治疗首选截骨
全网发布： 21:44:03
发表者：陈晓东
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好大夫专访：陈晓东，教授，主任医师，博士研究生导师，上海交通大学附属新华骨科主任，国际髋关节学会委员，中国医师协会骨科分会常委，中国医师协会骨科分会保髋学组组长，上海市医学会骨科分会关节学组副组长。擅长髋、膝关节伤病的诊治，人工髋关节与膝手术，人工关节翻修手术，尤其擅长治疗青少年以及成人髋臼发育不良的矫治。路走多了，就感觉膝盖疼。时间久了，疼痛程度越来越高，时间越来越长。疼痛部位也在慢慢往上爬：从膝盖，升至髋部或臀部，甚至整个大腿根都在痛。如果你也正遭受这样的苦楚，请尽快去医院骨科检查，尽早排除一种特殊的骨病：髋臼发育不良。陈晓东：所谓髋臼发育不良，就是髋臼没有得到良好发育而形成的一种髋部畸形。髋关节是骨盆和下肢的连接点，是体内非常重要的一个关节。正常人的髋臼是一个圆满的C型，可以完整地包容股骨头。行走、运动时，股骨头和髋臼内软骨摩擦，不会出现疼痛等异常。而髋臼发育不良患者的髋臼和股骨头片子就没有办法完全匹配，一部分或大部分的股骨头可能暴露在髋臼之外。若大部分股骨头脱离了髋臼，会有明显的长短腿。行走、运动时，股骨头会直接和髋臼发生摩擦，导致疼痛。多数患者是在20岁—40岁出现症状，男女比例为1:8。如果没有得到及时治疗，生活、工作会受影响，还可能导致骨性、等，最后不得不导致换人工关节。在陈晓东教授的门诊中，有来自全国各地、各行各业的患者。记者见到了一张女性芭蕾舞演员的X光片。据了解，在发病前，不论是走路、跳舞，她都没有感觉到骨头的异常。直到有一天，髋关节的剧烈疼痛不期而至。陈晓东：髋臼发育不良分为全脱位和半脱位。全脱位就是股骨头完全脱到了髋臼的外面，患侧的腿明显要短。半脱位的话，仍有一部分股骨头包容在髋臼里，患者的两条腿长短没有区别。应该说，全脱位比较容易早期发现，一眼就能看出来。半脱位的话，很多时候是等到髋部疼痛难忍了，患者才会到医院检查。一般，两条腿不一样长，步态异常，活动后髋、膝有疼痛感，且疼痛呈游走性，就需要警惕，是不是髋臼发育不良了。对于十多岁的青少年，由于生长发育，可能出现生长痛，有时可能会被误以为是髋臼有问题。但生长痛导致的膝关节疼痛多见，髋关节疼痛很少。最好的鉴别方法，就是拍一张X光片，看看结构有无问题。在骨科强势医院群立的上海，陈晓东教授一直在思考，如何为上海新华医院骨科寻求一个发展的方向。他结合自己对于疾病的了解，和门诊中患者的需求，发现所有的医院都是采用人工的方法来治疗髋关节发育不良，而对于截骨矫形的保髋方法，被很多医院、医生所忽视。然而，但这一治疗方法对患者意义重大，尤其是年轻患者。陈晓东：截骨治疗主要针对髋臼发育不良的半脱位患者。手术中，大夫要把髋臼（有时也将股骨打断），分别做一个旋转，改善髋臼与股骨头的匹配，使髋臼能完整地包裹住股骨头。截骨治疗首先是适合年纪轻的病人。因为年纪轻，说明往往其发病时间不会太长。而且轻病人关节软骨的再生能力较好，恢复较快。但年轻是相对的。我做过最大年龄的截骨患者是52岁，其关节状况良好，可以做截骨。临床上还有60多岁的患者要求做。这种情况就不建议做了。60岁，骨骼愈合能力差，恢复期更长。这些患者做，效果可能更好。其次，这个方法适合软骨磨损不严重（关节缝隙良好）的患者。再次，股骨头和髋臼匹配良好。这个手术做完以后，患者的骨盆环是完整的，生理结构都没有改变，不影响女性怀孕以及分娩。且关节还是自身的关节，比人工关节要好用得多。如果在儿童时期第一次截骨手术失败，患者还可以二次截骨。若病情继续发展、恶化，患者还可以选再做。截骨手术虽好，但它有3个难点：第一，大腿股骨处重要血管、神经密布，一旦手术有闪失，就可能造成大出血，或损伤神经。第二，为了实现髋臼、股骨完美包裹，医生需要在X光下吻合，医生会吃到很多射线。在截骨手术中，医生都是要穿铅衣上阵。一场手术下来，里面的衣服全都能拧出水来。第三，由于髋臼发育不良的年轻女性患者居多，对于术后的皮肤外观要求也高。原先有些文献报道，手术要有个切口，切口又长，患者很难接受。现在我只需要在大腿处做一个切口，就能完成手术。这样一来，创伤小，出血少，更美观。但相应的，这也会提高手术难度，更需要精准、细心，不能损伤血管。此外，二次截骨的难度大于第一次。因为开过一刀后，里面会有很多疤痕，且解剖结构会发生紊乱，容易出血或出现其他副损伤。“好大夫在线”记者查阅了网上数据，发现从事截骨治疗的大夫不多。陈晓东解释说：截骨手术是个对手术技术要求极高的活，也是个体力活，医生本人要吃射线，这让一部分人犹豫了。同时，截骨治疗的费用很低。而像有些医院所主张的，给患者换人工关节，动辄五六万，甚至十几万。截骨治疗的对患者来说，好处还有很多。如下地快，只要把引流管拔掉，三五天就能拄拐下地了。只要不负重，坐火车、坐飞机、坐马桶，都没问题。术后两个月，我们会再拍一张片子，看看骨痂生长情况。此时，可以部分负重。即用一根拐杖，支撑身体。术后3个月，基本上就可以全负重了。由于髋臼发育不良的患者多为女性。有些人就担心，术后会影响生育，尤其是不能自然分娩了。陈晓东的解释，能打消这一顾虑：髋臼发育不良多数为女性，在我门诊中，几乎所有的女孩子病看好以后都要问，对婚育有没有影响？我要告诉大家，不影响，完全可以自然分娩！而且像做完人工关节的患者，是不可以做核磁共振的。过安检等，也会有影响。而截骨术后1年，我们就可以把固定的钉子拔出来，不影响患者做核磁共振。本文系陈晓东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。
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