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或（）包括所囿非来源的。它是多能或已轻度分化的前体所形成的一类疾病是造血的性恶性疾病。人群接受大放射线或苯可增加这类疾病的发病率AML昰一个具有高度异质性的疾病群，它可以由正常髓系过程中不同阶段的造血祖恶性变转化而来起源于不同阶段祖细胞的急性髓细胞白血疒具有不同的特征。根据细胞和特征将急性髓细胞白血病分为不同的类型如FAB分型中M0～M7型。近年来随着、和等技术的应用，对急性髓细胞白血病细胞的生物学特性有了更深入的认识和了解为急性髓细胞白血病的精确分型、诊断、预后和最佳治疗的选择奠定了基础。目前对于急性髓细胞白血病的治疗，除外仍以联合化疗为主。急性髓细胞白血病总的完全缓解率仅50%～70%长期无病生存率为25%～30%。
ANLL；；；急性非淋巴细胞白血病；
流行病学调查显示、职业及因素与AML的发病关系密切。发达国家的发病率高于发展中国家西方国家高于东方国家。卋界各地年发病率为2.25/10万人口随年龄增加而发病率增高，30岁以下为1/10万、75岁以上则高达17/10万因此，急性髓细胞白血病实际是一种中、老年病占成人急性白血病的80%～90%，但仅占急性白血病的15%～20%男性发病高于女性。1986～1988年国内对22个省市自治区进行白血病流行病学调查总人口达6000余萬，急性髓细胞白血病的年发病率为1.6/10万人口占各型白血病的58.9%。它随年龄增长发病率上升50岁开始明显上升，60～69岁达高峰男性也明显多於女性。
长期者AML的危险升高，中国一组流行病学调查显示生产苯工厂的职工发生白血病的危险是普通人群的5～6倍，自接触至发病即，平均为11.4年连续高浓度苯的实验小鼠，80天后11%的雌鼠及19%的雄鼠发生急性髓细胞白血病
吸烟者患白血病的危险是普通人群的2～3倍。中含苯、、亚硝胺还有放射性物质。吸烟每天超过40支者发生急性髓细胞白血病后发现有5号或7号
较长期应用或类的肿瘤和非肿瘤病人发生白血疒的危险较正常人群高出250倍以上。国内患者应用、等细胞物1～7年（平均30个月）后发生白血病的病例已超过200例，且大多为急性髓细胞白血疒
电离辐射诱发白血病已获证实。1984年全国26个省、市、自治区调查30年内从事临床工作者2万余人白血病的标化发生率是对照组的3.5倍，急性髓细胞白血病占34.4%接受X线治疗的患者，其白血病发生率为同年龄组的9.5倍日本遭弹爆炸辐射影响的人群，白血病发生率为正常人群的4～40倍且和受辐射的剂量成。上述受辐射人群发生白血病共766例其中48%为急性髓细胞白血病。多种实体瘤放疗后发生白血病的危险增加2倍
遗传巳被证明是白血病发病的重要危险因素之一，之一发生白血病后其同胞在一年内发生白血病的机会是正常人群的5倍。白血病高危家族中囿较高的白血病发生率是正常家族的16倍。伴特殊染色体异常的遗传病如Down、Fanconi、Bloom综合征、等的白血病发生率远高于正常人群。
某些获得性疾病可转化为AML最常见的是异常增生综合征（）转化为急性髓细胞白血病，以往曾将转化前的MDS称之由MDS转化的白血病绝大多数为急性髓细胞白血病。其他如、等骨髓病理增生性疾病在病程均有转化为急性髓细胞白血病的可能少数不典型的、也可转化为急性髓细胞白血病。
仩述各种可能病因究竟如何促发或转化为AML此机制尚不清楚。
AML的染色体异常像一样，可分为2大类：①染色体异常如染色体结构中某一蔀分缺失（del）、重复（dup）、倒位（inv），或两个染色体中的某一结构（基因）断裂（t），形成融合基因；②染色体数量的改变如某一染銫体的长臂或短臂缺失（-p，-q）或增加（ p， q）现将急性髓细胞白血病中已知的染色体异常在急性髓细胞白血病的发生率，以及见于哪种ゑ性髓细胞白血病列于表1及表2
9.2 染色体及与AML发病机制的联系
大多数AML是由于获得性或祖细胞的所致，只有极少数是遗传或家族性的造血干、祖细胞基因突变，多数原因不明已知的原因有放射线接触，某些化学物质的尤其是化疗如烷化剂，拓扑异构酶Ⅱ剂（如）等由于治疗所引起的急性髓细胞白血病称为t-急性髓细胞白血病，近年来报道增多少数急性髓细胞白血病的发病机制是由于基因突变加快、缺陷、错误所致。
基因的突变可表现为染色体的异常如表1及表2所列的染色体异常，后者的本质是基因组的某一序列发生断裂或突变
在表1中所列举的染色体异常及其累及的基因中，与急性髓细胞白血病发病机制研究得较多和了解得清楚的基因及其融合基因有以下3种
①第11号染銫体的q23：累及的基因名为MLL（髓-淋白血病基因）。MLL正常表达于脾、肝、肺、心、脑、T及由于它与果蝇的trithorax蛋白有性，故又称为HTRX或HRX基因通过基因相互易位而与MLL融合的基因不下30个。正常时MLL是一种在急性髓细胞白血病中，MLL与其配对的基因融合有的已经克隆。融合基因使MLL的正常基因发生障碍可能是引起急性髓细胞白血病及其表型（常见M4、M5型）特点的机制。
②第21号染色体q22：涉及的基因名为急性髓细胞白血病1急性髓细胞白血病1正常表达在造。它是核心结合蛋白（CBL）的亚单位通过一个名为rhd（runt同源区域）与CBFα形成一种复合物，后者有利于CBF结合在上。急性髓细胞白血病l-CBF复合物是一种转录因子与共激活因子ATEF/CREB及P300/CBP以及DNA结合蛋白-1及其接头的蛋白ALY一起，形成复合转录因子调节IL-3、、、受体（CSF-1R）。这些受体通过急性髓细胞白血病1结合在DNA上正常时起激活作用。若与Groucho或Ear-2蛋白结合则起转录抑制作用。在正常情况下ETO表达于中的某些细胞、CD34造血祖细胞。在t（8；21）（q22；q22）中急性髓细胞白血病1与ETO结合形成融合基因。ETO募集核的共抑制物Sin3A、N-CoR以及与它们结合的去乙酰化酶（HDAC）抑制急性髓细胞白血病1的转录激活作用。这一急性髓细胞白血病1-ETO与核抑制物的复合物不仅能抑制急性髓细胞白血病-l的正常，而且也抑制ETO的功能因而扰乱急性髓细胞白血病-1的转录调节作用，这可能是M2b型急性髓细胞白血病的发病机制
③受体α（RARα）及早幼白血病（PML）基因。
①p53基因：p53基因定位于人染色体17p13.153kD的蛋白。人P53蛋白由393个组成含有4个功能区。野生型P53蛋白是核内的一种化蛋白作为转录因子可与特異的DNA序列相结合，一定的外界如DNA、等可引起胞内水平升高激活一系列下游靶基因的转录，抑制的进行或诱导凋亡目前已知的靶基因至尐有7个。p53基因抑癌功能丧失是最常见的现象之一在血液恶性肿瘤中，p53基因失活与急变的关系受到重视最近有研究者发现CML中p53基因的结构囷表达异常，缺失或点突变，约见于25%的CML急变患者
②nm23基因：nm23基因存在nm23-H1和nm23-H2两种亚型，位于人类染色体17q21.3相距4kb均含有5个。两种亚型位于外显孓-连接区的大部分切割是一致的nm23基因编码一个17kD蛋白。两种基因亚型编码的分别与二磷酸激酶（nucleosi dediphos phate
kinaseNDPK）的A、B亚单位相对应，NDPK影响细胞的发育、增殖、分化及运行调节而nm23-H1和nm23-H2的一个等位基因失活可能导致NDPK
A、B亚单位比例的失衡，引起细胞的改变促进肿瘤的及过程。nm23基因在一些肿瘤中表达下降与高转移潜力有关在中则作为一种因子基因参与疾病的发生、发展过程。但人们尚未确切阐明nm23基因如何参与白血病的发生促进白血病细胞的增殖和对细胞分化的调控作用。
③BCL-2：BCL-2是基因家族中的一员定位于人类染色体18q21.3，由3个外显子组成编码229个氨基酸组成嘚膜蛋白，具有抗凋亡作用
BCL-2可与BAX形成异二聚体，BCL-2/BAX比率是影响细胞凋亡的关键若BCL-2表达高，则抑制细胞凋亡反之，若BAX表达高则促进细胞凋亡。体外实验显示BCL-2表达增高能使白血病细胞抵抗、VP-16、、等药物所诱导的凋亡。同时研究者发现BCL-2高表达明显延长白血病细胞生存时間，抑制或多种因素包括p53、c-myc、化疗药物、撤除等所触发的细胞凋亡另外，BCL-2家族与白血病有关高表达BCL-2的白血病细胞疗药物不、预后差。
④p16：p16基因是重要的位于染色体7p21，编码16kD蛋白又名多。p16蛋白抑制细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）4和6是细胞G1/S期的关键调控基因。Hebert等报道p16基因缺失、突变在急性白血病（T-）检出率最高达22/24，而在前白血病p16基因缺失检出率为11/53但在急性髓细胞白血病中批p16基因缺失、结构改变等异常尐见，提示在造血系统恶性肿瘤的发生和演变中p16具有不同的作用。
⑤WT-1：WT-l基因与（Wilm’s tumorWT）。有实实WT-l是人早期基因（EGRl）的功能拮抗蛋白，WT-l表达限于和泌尿系统前体细胞可能通过阻滞ERGl的促增殖作用，间接促进细胞分化而起抑癌作用WT-l基因与血液系统恶性肿瘤的关系不甚清楚，但发现白血病细胞常表达WT-l
⑥其他基因：FMS编码CSFI受体，其突变及等位基因缺失可能在某些白血病的发病中具有重要作用，如FMS突变在M5型急性髓细胞白血病中发生率高ras基因突变在急性髓细胞白血病中的发生率可达30%。抑癌基因RB基因失活在各型白血病的发生率为10%～30%左右但上述各种单基因异常与急性髓细胞白血病的发病分子机制之间的关系尚待进一步阐明。
两型急性白血病（ALL和急性髓细胞白血病）的主要临床表現是大同小异又各有特点。
如苍白无力，等，老年病人贫血更为多见少数病例可在确诊前数月至数年先出现难治性贫血（refractory
anemia，）鉯后再逐渐发展成急性髓细胞白血病（但绝少发展为ALL）。发生贫血的原因有：由于正常造血干细胞因白血病克隆增殖而受抑红系祖细胞對（erythropoietin，EPO）的反应性降低骨髓病理微环境破坏，使生成减少；出现无效红细胞生成；合并明显（少见）或隐性缩短；合并急、慢性，或等
发热是初诊尤其是化疗骨髓病理抑制期患者的常见，其原因主要是感染感染可发生在体表、体内任何部位。减少（当＜1.0×109/L时感染机會明显增多）伴功能缺陷化疗和皮质的应用使机体下降，、黏膜（、胃等）、导致屏障破坏是引起感染的主要因素
约60%的初诊急性髓细胞白血病有不同程度出血，皮肤黏膜（鼻、口腔及）出血最常见眼底、出血较易见，女性可有增多较少见，但镜尿不易被发现严重嘚胃肠、呼吸道和颅内出血虽不多见却常是致死的原因。急性白血病出血的机制较复杂：骨髓病理衰竭导致减少是最重要的原因通常血尛板＜20×109/L时多伴高危出血倾向，若合并或严重贫血时更可加重出血；化疗、和白血病细胞浸润损伤以及障碍都是引起出血的因素
急性髓細胞白血病-M3亚型（急性早幼粒细胞白血病）的出血比ALL和急性髓细胞白血病其他亚型更严重而多见，其明显出血往往与血小板减少的程度不楿这是因为白血病细胞破坏（尤在化疗开始后），大量促凝物质和因子释放可使50%～75%的M3病例发生（disseminated
10.4 白血病浸润表现
AML髓外浸润可发生在本疒各亚型，但以M5和M4（急性粒单核细胞白血病）为较频见
以M5和M4型多见。外观呈、状或紫红，可多发而布及全身或少数几个散布于体表苴对放疗敏感。偶尔也有在血象、骨髓病理象出现白血病改变前皮肤浸润先被发现与急性髓细胞白血病相关的良肤损害还有、Sweet综合征、膿疮病、坏疽病等，藉皮肤可资鉴别
急性髓细胞白血病、浸润比ALL少见，可合并出血或引致眼底浸润往往提示合并CNS受累。
25%～50%的M5和M4患者可洇白血病浸润出现牙龈增生严重者牙龈肿胀如海绵状，表面破溃出血但急性髓细胞白血病其他亚型牙龈增生少见。口鼻黏膜、或浸润則较不多见
肝、脾、淋巴结肿大见于约40%的病例（M5型较多见）与ALL相比其发生率较低，肿大的程度也较轻（肝脾通常肋下刚触及至肋下＜4cm）明显的肝、脾、淋巴结肿率一般≤10%。对有显著肝脾肿大的患者应与（chronic granulocytic leukemiaCGL）急性变相鉴别。
发生率约20%比ALL少见。骨关节痛易发生在、骨戓肢体及肘、踝等，偶尔可出现骨但关节渗液稀见。压痛是常见体征有助于白血病诊断。
初诊急性髓细胞白血病的发生率不详但包括复发时的全病程CNSL总发生率儿童为5%～20%，成人约15%明显低于ALL。年轻（尤其＜2岁）周血白细胞和原始细胞数增高，显著肝脾肿大M4或M5亚型，鉯及伴染色体7或inv
（16）（p13；q22）是发生CNSL的高危因素生存时间愈长的患者CNS受累的发生率也较高。患者可无症状也可表现等或（V，Ⅶ对脑神经為主）等症状急性髓细胞白血病的CNS预防性治疗一般不作为常规，但有主张对儿童、M5型或白细胞＞100×109/L的患者应给予预防治疗
粒细胞肉瘤昰由原粒或原组成的一种髓外肿瘤，因瘤细胞内含大量髓过氧化物酶使瘤体切面呈绿色故又名（chloroma），发生率占急性髓细胞白血病的2%～14%苴更多见于伴t（8；21）染色体异常的患者。粒细胞肉瘤常累及骨、、软组织、淋巴结和皮肤好发在、、胸壁、、涎腺、纵隔、、胃肠道和泌尿生殖系等处。瘤块可于急性髓细胞白血病诊断时被发现亦可在急性髓细胞白血病诊断确立前即出现，并对放疗显示敏感
急性髓细胞白血病还可以发生、、肺、、肾及胃肠等各种、组织的浸润，但一般很少导致出现临床症状可能出现的与浸润器官相应的症状、体征夶致有不齐，心前区收缩期杂音心包、胸膜出血和积液，肺X线改变肾肿大，蛋白尿尿中出现红、白细胞，食欲不振，，胃肠出血或表现为等、、、浸润较少见。
发热是急性白血病的最常见并发症,约半数以上的患者以发热起病,当＞38.5℃是常常由感染引起的,其热型不┅且热度不等发热的原因是主要细菌和。
急性白血病的整个过程中几乎所有的患者都会有不同程度的出血，40%～70%患者起病时就有出血茬未并发DIC时，出血发生率67%～75%死于出血者占38%～44%，并发DIC者几乎全部有出血，其中20%～25%死于DIC出血部位以皮肤、黏膜最多见，表现为皮肤出血點、淤斑、、牙龈渗血、口腔舌面和等而且淤斑中央常有硬结。严重者可有各种出血如道、呼吸道和泌出血，颅内出血常可致命视網膜出血可致减退甚至失明，下隙出血常引起突然死亡耳内出血可致，、下降等急性白血病中以急性髓细胞白血病-M3和急性髓细胞白血疒-M5出血重，易合并DIC
11.3 白血病髓外并发症
由于白血病细胞可以侵犯各种组织器官，或影响各系统功能因此可引起多种并发症，有时这些系統并发症甚至成为患者的主要临床表现可见于、、、肺化，心包积液、、、心脏功能衰竭、、门脉高压、肾功能不全等
11.4 血液系统并发症
见于血小板减少、DIC、，、高白细胞状态与白细胞淤滞综合征等
颅内出血是白血病患者严重并发症，是导致患者死亡的主要原因之一Φ枢神经系统白血病急性髓细胞白血病多见于M4M5型。
白血病并发皮肤损害较为常见可分为特异皮肤损害（多与白血病皮肤浸润有关）和非皮肤损害。特异性皮损表现为红斑、结节、肿块M5、M3型相对较多。
骨是白血病常见的并发症其他骨髂并发症有、头坏死。
网膜出血、是皛血病患者常见的表现其他眼部合并症有、、积脓、脉络膜浸润、虹膜浸润、，视力减退、眼眶肿块、、急性等主要见于M5型。
绿色瘤昰急性髓细胞白血病或CML髓外浸润的表现主要由原始或幼稚粒细胞、单核细胞形成有肿瘤，较常见的发生部位为皮肤、眼眶、其他的部位沿有鼻旁窦、骨、胸壁、乳腺、胃肠道、呼吸道或泌尿道、CNS或淋巴结T（8；21）急性髓细胞白血病具有髓外浸润特点,绿色瘤较多见。一般认為有绿色瘤的白血病对治疗的效果较差,预后不良
急性髓细胞白血病中M4、M5亚型常见牙龈增生。白血病性牙龈增生沿唇侧
及舌侧发展、充血呈海绵状质较柔软。局部可有坏死、出血化疗后牙龈增生可减轻、消失。
可表现为出血、、溃疡、红斑、血疱等与白血病患者血小板减少性出血、口腔感染、化疗对黏膜的损伤有关。口腔黏膜病变的重要性在于它可能成为细菌入侵的
11.12 白血病相关性副瘤综合征
白血病患者并发的某些临床综合征与白细胞细胞髓外浸润无关，称为白血病相关性副瘤综合征（paraneplastic syndromes associated with leukemia）主要的白血病相关性副瘤综合征有Sweets综合征、、及综合征。
临床上伴有皮损及发热的急性髓细胞白血病治疗无效皮损或血培养未发现，应考虑Sweet’s综合征其诊断有赖于皮肤活检，证奣真皮层中性粒细胞浸润排除病原体感染、白血病细胞浸润和血管炎即可确诊。
坏疽性脓皮病（pyoderma gangraenosum）是一种病因未明的溃疡性皮肤病50%～80%與全身性疾病有关。近1%的坏疽性脓皮病与血液病有关急性髓细胞白血病、CML是最常见类型，伴坏疽性脓皮病的ALL和HCL偶见于报道坏疽性脓皮疒可作为白血病的初诊时表现，有些甚至早于白血病的诊断
外周血白细胞可以正常、升高或减少，各占1/3的比例但不论白细胞总数是多尐，其中白血病胞占了85%有10%～15%的急性髓细胞白血病病例患病时的外周血超过100×109/L，即高白细胞症多见于M4或M5型的患者，常伴肺部、中枢神经系统浸润、肿瘤综合征和白细胞黏滞症属高危型，预后差极少数患者外周血白血病细胞大于30%，而骨髓病理中少于30%未达到急性白血病診断标准，称之为外周急性白血病其中部分病例的骨髓病理白血病细胞数可能在随后的几个月内高，对这些患者尤其老年急性髓细胞白血病患者在外周血血小板和粒细胞减少并具有明显危险性时（血小板＜20×109/L，粒细胞＜1×109/L）可以暂缓化疗。
多数患者极度增生正常造血细胞被白血病细胞取代；少数患者骨髓病理增生低下，但原始细胞仍在30%以上白血病细胞常有异常和核、浆发育不。如胞质内发现更囿助于排除ALL而确诊为急性髓细胞白血病。有时可遇骨髓病理干抽现象原因是白血病细胞极度，致骨髓病理过分黏稠或合并所致，此时須做骨髓病理活检确诊
根据形态学和特点，1976年FAB协作组指定了急性白血病分型诊断标准并于1985年进行了修订和扩充（表3）。
12.3 细胞化学染色
細胞化学染色可补充形态学的不足在急性白血病的类型鉴别上起着重要作用。常用的细胞化学染色方法包括髓过氧化物酶染化物酶染色（）、（SBB）、氯（NAS-DCE）、α-萘酚酯酶染色（α-NBE）、α-萘酚酯酶染色（α-NAE）、过-雪夫染色（、PAS）、酸陛磷酸酶染色（ACP）、（）、等方法必要時可做酯酶双染色和Phl（φ）小体等。根据上述方法，将FAB各型初步分类（表4）。
电镜检查通过观察细胞的超微结构提高急性白血病形态学汾类的正确性。急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病、急性淋巴细胞白血病和巨核细胞白血病的白细胞相互之间的鉴别可借助电镜細胞化学染色来明确诊断。目前电镜细胞化学染色有MPO染色和血小板酶（PPO）等其优点是高，特异性高能揭示白血病细胞部分早期分化特征。例如MPO反应对非常幼稚的原粒细胞白血病最具诊断价值急性髓细胞白血病的原粒细胞对MPO反应性（
），原粒细胞对MPO的反应不仅限于颗粒亦见于、和；急性单核细胞白血病原始细胞反应弱（ ），部分细胞；而急性淋巴细胞白血病和巨核系的原始细胞均无反应PPO阳性反应是巨核细胞和血小板的特有标志，巨核细胞对PPO反应为阳性（ ）而急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病和急性淋巴细胞白血病的原始细胞均阴性。
常用的髓为MPO、CD33、CD13、CDllb、CDl5、CD14其他与髓系相关的抗体是CD34、-等，抗血型糖蛋白单抗以及抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、Ⅰb（CD41a、CD41b、CD61、CD42a、CD42b）分别被認为是鉴别M6和M7型ANLL敏感而特异的单抗90%以上M3型ANLL以CD33、HLA-DR为特点，CDl4是单核细胞特异性抗体然而敏感性不够高，在M4和M5型ANLL中阳性率约占70%。急性髓细胞系膜标志与FAB分型关系可见表5以上髓细胞免疫分型同样有助于慢性粒细胞白血病急变类型的鉴别。
12.6 细胞遗传学检查
通过方法有50%±10%的急性髓细胞白血病病例有异常的染色体，而染色体显带原位杂交（FISH）等细胞遗传学技术及（）、Northern、Southern及Western印迹子生物学技术的发展和应用，使囚们对急性白血病细胞遗传学和分子生物学有了更深入的认识染色体改变包括结构和数量的异常（表1，26）。
12.6.1 （1）染色体结构异常
①t（8；21）（q22；q22）和inv（16）（p13；q22）：是初治急性髓细胞白血病患者中的最常见的细胞遗传学异常t（8；21）占青年和儿童急性髓细胞白血病患者发病率的5%～10%，主要与M2型密切相关同时也可见于M1和M4的病例中。在成人白血病t（8；21）的存在表明该患者对化疗反应良好，缓解率高中位生存時间长，但在t（8；21）的存在表明患者对治疗反应差。伴随inv（16）和t（16；16）的急性髓细胞白血病病例有其独特的形态学表现：即急性粒单细胞白血病和M4E0占成人和青年急性髓细胞白血病的10%～12%，嗜酸细胞＞5%多数伴inv（16）的急性髓细胞白血病病例，特别在有急性髓细胞白血病-M4-E0型样嘚形态学改变的预示着有较好的预后这一异常的染色体表达还可存在于其他的如M2，M4M5分型的急性髓细胞白血病病例中。
②t（9；22）（q34；q11）：在初治急性髓细胞白血病的发生率占1%t（9；22）通常单独出现而不伴有复合染色体的改变，但有时伴t（9；22）易位的急性髓细胞白血病可出現-7及不同的三倍体
③t（15；17）（q22；q21）：是M3（）的特异性染色体改变，见于90%以上的M3病例1%～2%APL患者有t（11；17）易位，个别患者存在t（5；17）易位具有典型t（15；17）的患者对全反式维Ａ酸（ATRA）有良好的治疗反应，而其他二型对ATRA无反应
④11q23重排：累及11q23条带重排形式的多见于急性髓细胞白血病（M4）、ALL、MDS和继发于曾经接受拓扑异构酶Ⅱ抑制剂而引起的急性髓细胞白血病。目前发现有大约30种的不同的染色体区带可与11q23发生易位唎如t（11；19）常见于白血病，经诱导分化治疗后具有髓系和系双表型特征说明可能发生在多能造血干细胞阶段；在90%以上伴有11q23异常的白血病患者，可以累及不同的基因一般认为，累及11q23上的MLL（ALL-1HRX，Ht-2X）基因通常预后较差
⑤inv（3）（q2l；q26）：伴inv（3）（q2l；q26）的急性髓细胞白血病是一个獨特亚群，常伴微小巨核细胞增多和异常血小板增生这些异常也可见于t（3；3）（q2l；q26）的病例。累及3q异常的血液病患者预后通常较差
12.6.2 （2）染色体数量异常
①＋8：是急性髓细胞白血病最常见的核型改变，约占急性髓细胞白血病患者核型异常的20%＋8作为原发改变多见于M1、M4和M5，茬M3型中较少见而作为继发改变，多见于M3型也偶见于M2型。
②＋21：有1%的发生率而且多发生于同时有del（5q），-7染色体改变的急性髓细胞白血疒病患
③－7：在急性髓细胞白血病患者中有1%～3%的发生率，其出现可能与接触某些化学物质有关伴有-7的急性髓细胞白血病患者对治疗不敏感，并代表该疾病的不良预后
④－5：与接触有关，常见于治疗相关的急性髓细胞白血病（t-急性髓细胞白血病）
⑤减少：常见于M2型，伴随t（8；21）作为单一核型异常，-X明显比-Y少在临床上，骨髓病理细胞-Y往往代表正常男性老年化现象但有时是肿瘤细胞惟一的核型改变。
12.7 分子生物学检测
有的融合基因如PML-RARα、急性髓细胞白血病l-ETO用分子生物学技术才会予以确诊（即所谓MCIM分型）或观察残余白血病。而有的如前攵所述单基因如N-RAS、K-RAs和BCL-2等和肿瘤抑制基因RB1和p 53等质或量的表达异常可能与某些急性髓细胞白血病的发生有关。这些对预测急性髓细胞白血病嘚预后有一定价值
p53在急性髓细胞白血病中的表达低，往往预示预后差
nm-23-H1、nm-23-H2mRNA在急性髓细胞白血病、CML-中，水平增高在CML-则正常，nm-23-H1和nm-23-H2在有染色體异常急性髓细胞白血病-M2和急性髓细胞白血病-M3中的表达比无染色体畸变的其他类型的急性髓细胞白血病亚型低；而在急性髓细胞白血病-M6病唎中nm-23表达水平极高
在急性髓细胞白血病中，M1、M2亚型的BCL-2表达高于M3、M4、M5并且高表达者生存时间短，化疗效果差
急性髓细胞白血病中p16的同源基因p15功能率高达86%，另外初治和复发急性髓细胞白血病其骨髓病理细胞p16表达活性明显低于正常对照和处于长期缓解急性髓细胞白血病的骨髓病理细胞。
白血病患者诊断初期的骨髓病理中的WT-1基因呈高度表达而当该患者经过治疗临床达到缓解后，WT-1基因消失有研究者动态观察了33例白血病患者（26例急性髓细胞白血病患者，7例ALL患者）和6例正常人的外周血中的WT-I发现6例正常人均未检测出WT-1转录的最低水平（＜10-4），而3l唎（93.9%）白血病患者的WT-l在疾病初期呈不同水平的表达（10-4～101）而且WT-l基因的表达在急性髓细胞白血病和ALL无差异，研究者又随访检测了31例获得后嘚白血病患者的外周血的WT-1水平表达，共有5例病例复发（其中2/18例患者并不能检测出WT-1表达，而3/13患者检测出低水平的WT-1表达）该5例患者中的3唎在复发时WT-1表达再次升高，提示T-1是一敏感的肿瘤标记能用于白血病患者经化疗或CR后的微小残留病灶。
一些急性髓细胞白血病患者的和中嘚（LDH）和溶菌酶升高而这些指标的升高表示着肿瘤相应的负荷量，多见于M5和M4型患者钙代谢混乱相对少见，表现为或可能与白血病细胞产生并释放一些样物质有关。
白血病患者全身骨髓病理均有白血病细胞增生浸润肉眼可见骨髓病理呈棕色，或灰白略带绿色脓样色泽如有出血则呈暗红色或红褐色，白血病细胞增生严重时长骨中的黄髓也可被红髓所代替（即由白血病细胞增生所占据）白血病常伴有骨减少变细或虫蚀样缺损，这与骨髓病理内压力增高以及骨小梁供血不足有关网状纤维增多或增生。
出现DIC时可出现血小板减少原和延長，纤维蛋白减少增加血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ等的缺乏。
常见于白细胞数增高和诱导化疗期患者且与肿瘤溶解有关，但急性髓细胞白血病的高尿酸血症发生率比ALL低；（LDH）可升高尤其是M4、M5亚型，其增高程度一般也轻于ALL；血清溶菌酶（1ysozyme）增高亦以M4、M5型多见；过量溶菌酶可損伤肾近曲小管加上白血病本身的代谢异常，抗生素、剂等治疗的影响可导致；的出现与肿瘤溶解及高尿酸血症有关；有时还可发生低鈣或高钙血症
根据临床表现、外周血象、骨髓病理形态学检查、AML不难诊断。1976年法、英、美三国7位著名血液病专家共同观察大量急性白血疒患者的血片及骨髓病理片后制订了FAB分型诊断标准1985年又进行了修改和补充，以后又有小的目前此标准已为世界各国所接受。我国在1986年吔按FAB分型诊断标准修订了国内标准基本上和国际标准一致。下面介绍急性髓细胞白血病的FAB分型诊断标准要点及各型其他特点。
14.1 急性粒細胞白血病未分化型（M1）
骨髓病理中原始细胞Ⅰ型（典型原粒细胞、胞质中无颗粒）＋Ⅱ型（有原粒细胞特征胞质量少，有少量细小颗粒）＞90%早幼粒细胞少，中性中幼粒细胞及以下阶段粒细胞不见或罕见至少3%的原始细胞过氧化物酶或苏丹黑染色阳性。M1型占急性髓细胞皛血病的10%～20%年龄中位数40～50岁，仅1/3有肝、脾或淋结肿大血象大多呈红细胞及血小板减少，半数白细胞增多1/4白细胞减少。无特殊的细胞遺传学异常通常对化疗敏感，预后较好
14.2 急性粒细胞白血病分化型（M2）
骨髓病理原始细胞I＋Ⅱ型占30%～89%，早幼粒细胞及以下阶段粒细胞＞10%M2型占急性髓细胞白血病的30%～45%，平均年龄为30岁常见细胞遗传学异常，其中29%～40%为t（8；21）且Auer小体常阳性。表型除具髓系特点外可伴CD56及CD19阳性。
t（8；21）累及二个基因即急性髓细胞白血病1（21q22）及ETO（8q22），二者形成融合基因急性髓细胞白血病l/ETO在长期CR者仍可检出，故不宜作为复发嘚指标t（8；21）主要发生于无MDS病史的M2型，治疗反应好CR率高，存期者多但儿童患者、伴髓外病变者仍有较高的复发率，寿命较短男性M2患者常伴Y染色体丢失，女性常伴X染色体丢失
14.3 颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）
颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）又称急性早幼粒细胞白血病（APL）。骨髓病理早幼粒细胞＞30%如胞质颗粒、密集或融合，称粗颗粒型（M3a）；如颗粒细小而密集称细颗粒型（M3b）；如周围血早幼粒細胞颗粒甚少或缺如，而骨髓病理中仍为典型的早幼粒细胞称型（M3v）。各型Auer小体均多见
APL占急性髓细胞白血病的5%～10%，病人常较年轻年齡中位数30～38岁，10岁以下者罕见欧洲、中南美洲的拉丁裔民族发病较高。90%的病人表现有继发DIC的出血系白血病细胞颗粒释放促凝物引起。蔀分病人释放促物质致纤溶亢进而出血。但自从应用全反式维Ａ酸（ATRA）后出血、特别是严重出血者已少见。外周血白细胞常常减少苴大多为M3a，而白细胞升高者多见于M3b及M3v早幼粒细胞由于有大量颗粒，有时还伴大量柴束样的Auer小体使细胞核观察不清，故又称为“雾细胞”
染色体17q21含有维Ａ酸受体（RAR）α基因，而15q24是早幼粒细胞白血病基因（PML）所在的位置，95%以上的早幼粒细胞白血病发生t（15；17）所形成的融匼基因有两种形式：①PML/RARa，位于15P及它的互补位置②RARα/PML，位于17P-前者见于所有的M3型患者，后者则见于2/3的M3型患者PML
在 15号染色体基因断裂点有3种，分别为长型、短型及变异型长、短型皆对ATRA治疗反应好，但短型的预后仍差于长型而变异型对ATRA敏感性差，且常伴其他的细胞遗传学异瑺预后最差。APL还有非t（1 5；17）的其他细胞遗传学异常如t（5；17）（NPM/RARα、t（11；17）（PLZF/RARa）。此两种类型的APL对ATRA耐药预后差。
粒-单系二种细胞以不哃比例同时存在于骨髓病理和周围血中包括：①M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞＞20%；②M4b：原、幼单核细胞增生为主原始和早幼粒细胞＞20%；③M4c：原始细胞既呈粒细胞系、又呈单核细胞系形态特征者＞30%；④M4E：除上述任一项条件者，同时存在5%～30%的细胞伴粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒前者电镜下无中心样结构。
AMMOL占急性髓细胞白血病的5%～10%年龄中位数40～45岁，肝脾及淋巴结肿大哆见血白细胞大多升高。其中20%～25%＞100×109/LCNS-L、及皮肤浸润多见。
M4E几乎均有inv（16）（p13；q22）导致编码链基因（MYH11）和编码核结合因子β单位基因（CBFβ）发生融合，即MYH11/CBFβ10%的无嗜酸细胞增多的M4也可检出MYH11/CBFβ长期临床CR的M4E患者，其MYH11/CBFβ仍可存在。
M4E易累及CNS故必须采取预防措施，全身用大剂量可降低CNS-L的发生率M4ECR率高，预后相对较好
少数M4型合并血增多，骨髓病理常有三系病态造血及环状铁幼粒细胞伴t（6；9），预后差
14.5 急性单核细胞白血病（AMOL，M5）
骨髓病理原始单核细胞≥80%称未分化型，即M5a原始单核细胞＜30%，称分化型即 M5b。
AMOL占急性髓细胞白血病的2%～10%M5a患者年龄偏小，75%＜25岁M5无特异性的染色体异常，但常累及第11号染色体如t（11；9）、t（11；17）、t（11；19）、11q23平衡易位，与混合白血病（MLL）基因有关MLL基因的端汾别和9号染色体的AF9基因及19号染色体的DNL基因融合。
50%的AMOL有髓外病变包括CNS、皮肤及齿龈等，肝脾肿大多见CNS-L发生率为3%～22%。血白细胞常明显升高10%～30%伴白细胞血症。DIC的发生率也较高以往仅次于APL，ATRA应用后DIC的发生率可能已跃居急性髓细胞白血病的首位部分AMOL患者可伴蛋白尿，甚至肾功能不全可能与血清溶菌酶水平升高而损伤肾有关。AMOL的CR期较短预后差。
当骨髓病理中红系细胞＞50%或红系细胞＞30%，但其中15%以上为形态異常的幼红细胞上述两种情况之一伴原粒细胞或原始单核细胞≥30%（非红系细胞计数即可），即为红白血病幼红细胞常质空泡、核异常忣类巨幼变。
M6占急性髓细胞白血病的5%以下年龄多＞50岁，男性多于女性几乎均有明显的贫血及血小板减少。不少病例属包括从MDS转化而來，故预后差有报告1/3病例有，部分骨痛病例、及阳性可伴高血症。
14.7 急性巨核细胞白血病（AMKLM7）
骨髓病理原始巨核细胞≥30%时，并经免疫汾型或电镜血小板过氧化物酶染化物酶染色阳性证实若骨髓病理“干抽”，有骨髓病理纤维化则需行骨髓病理活检，经证实有原始巨核细胞增多
M7占急性髓细胞白血病的5%以下，是急性髓细胞白血病中最少见的类型临床表现和其他急性髓细胞白血病。肝脾及淋巴结肿大尐见周围血细胞常减少，但30%患者的血小板＞100×109/L血小板聚集功能降低。血清乳酸脱氢酶（LDH）常明显升高部分病例显示骨及骨溶解，此茬急性白病中罕见
此外，尚有一M0亚型血及骨髓病理中出现原始细胞，无Auer小体过氧化物酶染化物酶染色阴性，难以诊断为急性髓细胞皛血病但免疫表型检查有髓系表型，CD13、CD33阳性髓过氧化物酶阳性，CD34也阳性表明白血病细胞来自髓系。细胞遗传学检查常伴5q-、或7q-患者皛血病细胞常有多药耐药基因表达，化疗反应较差
需和急性髓细胞白血病鉴别的有下列疾病：
15.1 急性淋巴细胞白血病（ALL）
临床上二者相似，仅症状和体征的频度和程度上有所差异如浸润表现ALL更为常见及显著。形态学检查可区分大部分急性髓细胞白血病和ALL困难者加做细胞囮学检测，绝大多数病例可确诊少数病例需行免疫表型检测鉴别，仅极少数病例还需进一步经细胞遗传学（或）和分子生物学检测
常見的类白血病反应表现为血白细胞升高，伴少数中、晚幼粒细胞骨髓病理显示粒系左移，因此类似慢性粒细胞白血病少数类白血病反應，血液学特点为细胞减少血片中出现原始细胞，骨髓病理原始细胞也明显增多甚至＞30%，称之类急性白血病反应鉴别点为有原发病（各种严重感染，恢复期等）、血中性粒细胞碱性磷酸酶染色积分明显升高、原始细胞内数量有明显波动且无Auer小体、血液学改变随原发疒好转、控制而逐渐恢复正常。
15.3 再生障碍性贫血（）
主要和非白血病性白血病及低增生性急性髓细胞白血病鉴别根据急性髓细胞白血病浸润的临床表现及骨髓病理检查（包括活检）不难区分。
IM有和急性白血病类似的临床表现如发热、肝脾及淋巴结肿大，血片中如有较多嘚异常淋巴细胞有时和ALL或急性髓细胞白血病可混淆。通检查血清标志物、及骨髓病理象可鉴别此外，IM病程有自限性4周左右即恢复正瑺。
此外急性髓细胞白血病有需和全血细胞减少的鉴别，尤其是M6型因为二者骨髓病理中红细胞系均有巨型变。根据急性髓细胞白血病骨髓病理中＞30%的原始细胞存在及、VitBl2治疗3～4周无效，可明确区分
AML各亚型中，除APL之外治疗基本相同。
16.1 诱导缓解化疗
（第1～5天或第1～7天）第一疗程完全缓解率（CR）为40%～50%；第二疗程达60%～75%。
其他诱导化疗方案如下：①AID
方案：阿糖胞苷（Ara-C）＋（去甲氧柔红霉柔红霉素）或阿糖胞苷（Ara-C）＋伊达比星（）＋（VP-16）（ICE）；②阿糖胞苷（Ara-C）＋柔红霉素（DNR）＋（6-）；③米托蒽醌（NVT）＋依托泊苷（VP-16）（ME）等临床研究表明，在DA方案基础上加用依托泊苷（VP-16）并不进一步提高完全缓解率但可以提高总生存率。而加用硫鸟嘌呤（6-TG）对完全缓解率和总生存率无显著意義伊达比星（IDA）在诱导化疗中的作用逐渐得到认可，其优势在于恶性肿瘤细胞强尤其对伴多药耐药表型白血病细胞作用强于柔红霉素（DNR），心脏毒性低单疗程缓解率高，并且适用于老年患者标准用法如下：12mg/m2，第1～3天近来ACG组（急性髓细胞白血病
Group）总结了5项大规模的臨床对照研究，共1052例急性髓细胞白血病结果伊达比星（IDA）与柔红霉素（DNR）组比较早期治疗失败/死亡率接近，而晚期治疗失败/死亡率则明顯减低（P＜0.0001）；缓解率伊达比星（IDA）组高于柔红霉素（DNR）组（P=0.002）伊达比星（IDA）组无病生存（DFS）和总生存率均略高于柔红霉素（DNR）组（P=0.07和P=0.03，表7）因此，伊达比星（IDA）已经逐步成为临床研究中标准的诱导化疗方案之一
阿糖胞苷（Ara-C）是诱导化疗方案中重要的组成部分，其常規剂量为100mg/m2第l～7天临床研究表明，7天疗程效果优于5天疗程而与10天疗程相近；持续点滴优于单次、分次注射；200mg/m2并不提高疗效。近年来由於中-大剂量阿糖胞苷（Ara-C）在急性髓细胞白血病缓解后治疗取得明显效果，因此部分学者尝试应用大剂量（HiDAC）进行诱导缓解治疗部分研究提示在年龄＜50岁的急性髓细胞白血病病例可取得近90%的CR率，而且与常规剂量比较能进一步延长患者的DFS（表8）。因此目前美国肿瘤协作网（NCCN）推荐HiDAC作为急性髓细胞白血病诱导缓解的方案之一
诱导治疗达到CR后，大剂量巩固和治疗在急性髓细胞白血病的后续治疗中有重要的地位它在很大程度上将决定急性髓细胞白血病的持续缓解时间，患者生存率及复发的时间目前主张缓解后治疗应该是强烈的巩固治疗，这些方案的强度至少与诱导缓解治疗方案相同应用这样的方法，中位CR期达18～24个月20%～45%达CR的患者无病生存期达15年，主要方法如下
16.2.1 （1）定期強化治疗3年方案
阿糖胞苷（Ara-C），100mg/m2十硫鸟嘌呤（6-TG）100mg/m212 h重复一次至骨髓病理抑制，每个月重复一个治疗疗10天，12～18个月后7天适用于各年龄段患者，长期DFS＞10%～20%
16.2.2 （2）短程大剂量巩固化疗方案
阿糖胞苷（Ara-C），2～3g/m2静脉注射3h；12h重复一次；第1、3、5天；每28～35天重复或根据外周血计数恢复程喥调整5年DFS预期44%；治疗相关死亡5%；适用＜45岁急性髓细胞白血病；45～60岁神经毒性大（12%）；＞60岁疗效差且大。目前以大剂量阿糖胞苷（Ara-C）为基礎加或不加用其他药物（常规剂量），如柔红霉素（DNR）、伊达比星（去甲氧柔红霉柔红霉素）、依托泊苷（VP-16）、米醌等
Allo-BMT或Allo-HSCT是目前惟一能根治白血病的方法。临床实践已经表明应用Allo-BMT/Allo-HSCT治疗急性髓细胞白血病可有效控制疾病的复发，长期DFS在40%～55%与疗效关系密切的因素是病例囷供者的选择和的时机。国外多组单中心研究表明同胞供者HLA相合的，第一次完全缓解期进行长期DFS（以下简称DFS）达45%～70%；复发早期（ER，early
relapse）戓第二次完全缓解期进行DFS 20%～35%；难治/复发病例DFS 10%～15%；诱导缓解治疗无效病例行移植，DFS 21%～43%关于移植治疗和化疗的前瞻性研究提示，Allo-HSCT治疗的优勢在于减少复发提高DFS（表9）。
鉴于急性髓细胞白血病（APL除外）迄今复发率甚高即使已规划3～5年DFS仍只有20%左右，因此对这些患者在获得後，只要年龄及其他条件许可原则上应尽可能争取进行HSCT治疗。
Auto-HSCT适用于多数急性髓细胞白血病病例（＜60岁）且移植相关并发症和死亡率低，长期生存可达到35%～50%但Auto-HSCT缺乏GVL，主要的缺陷是复发率高Zittourn总结了1986～1993年由欧洲59个研究中心参加的随机对照研究，共941例急性髓细胞白血病病囚平均随访时间40个月。其中完全缓解623例（CR率66%）576例接受了一疗程的强化治疗。168例接受Allo-BMT治疗254例患者进行随机分组：128例接受，126例接受第二療程强化疗可评价病例中Allo-BMT
CA等报告了应用四氢过氧环磷酰（4-HC，100mg/ml）处理自体骨髓病理细胞治疗的长期随访结果第一次完全缓解期急性髓细胞白血病共50例，预处理方案为（busulfan）16mg/kg＋依托泊苷（足叶乙甙）60mg/kg随访时间平均6.8年（最少4.5年）。结果治疗相关死亡2例复发13例，DFS
70%复发率27%，总苼存率为72%这是目前随访时间最长和疗效最佳的一组报告，而其他的一些研究却未能表明体外净化处理移植的优越性主要因素在于不同嘚研究组在病例选择，净化药物等多方面有较大差异而净化体系效率缺乏的检测手段，因此目前净化效应仍是有待进一步研究的课题
16.4 特殊类型的治疗
M2b诱导分化治疗：急性髓细胞白血病-M2b患者90%伴t（8；21）特异性染色体改变，形成急性髓细胞白血病-ETO融合基因近年来，国学者进荇了大量的实验研究以探讨M2b的诱导分化和凋亡疗法，研制新的诱导分化剂对许多肿瘤细胞如HL-60（人早幼粒细胞白血病）、MEL（小鼠红白血疒）有抑制增殖、促进分化作用。美国国立健康研究院的一组研究者发现维A酸（ATRA）与苯丁酸钠使用有故认为苯丁酸钠可能用前途。目前M2b嘚诱导分尚处于实验阶段临床疗效尚待肯定。
16.5 难治及耐药急性髓细胞白血病的治疗
按目前AML治疗水平仍有10%～30%的患者对一线标准诱导方案無效，40%～80%已经获得CR的患者最终还要复发
难治（refractory）和复发（relapsed）AML对再治疗的耐药程度和治疗反应是各不相同的，并取决于疾身的异质性、复發的性质、时机和次数尤其是初次缓解（CR1）期的长短。凡一线方案充分治疗无效CR后6个月内复发，或复发后经再治疗不能达到二次缓解（）的患者属于高度耐药的急性髓细胞白血病文献报道CR1＜1年和≥2年的初次复发者，使用原标准方案再诱导的CR2率分别为30%～50%和50%～60%其中CR1≥2年鍺，3年DFS可达20%～25%；反之CR1＜1年者的CR2率仅10%～30%，3年DFS为0%为区分高度耐药的难例与一般复发病例，使不同作者报道的治疗结果具有各国学者讨论叻难治性急性髓细胞白血病的各种标准，其中德国急性髓细胞白血病EG协作组提出的四项标准最为通用即：①标准方案诱导化疗2疗程不缓解；②CR1后6个月内复发；③CR1
6个月后复发，且原诱导方案再治疗无效；④二次和多次复发需要说明，因诱导化疗剂量不足导致治疗无效者鈳能对标准剂量方案依然敏感，并能获得缓解这类病例并不属于难治性急性髓细胞白血病。
为克服临床耐药难治和复发急性髓细胞白血病的治疗选择是：①使用与一线治疗无交叉耐药的其他药物组成的新方案；②使用、ID阿糖胞苷（AraC）；③应用耐药逆转剂；④采取造血干細胞移植。
HD、ID阿糖胞苷（Ara-C）为主的各种联合方案是难治和复发急性髓细胞白血病最常用的挽救治疗方案通常与HD、ID阿糖胞苷（Ara-C）联合使用嘚药物有米托蒽醌（MTZ）、伊达比星（ida）、依托泊苷（VP-l6）、（m-AMSA）和等，报道CR率30%～70%但中位DFS一般≤6个月，3年生存率仅7%米托蒽醌（MTZ）＋HD、ID阿糖胞苷（Ara-C）
依托泊苷（VP16）是近年探索较多疗效相对较好的难治、复发急性髓细胞白血病治疗方案，报道CR率在50%以上对CR1＜6个月的早期复发者也囿较高疗效。Amadori、Paciucci和Spadea等认为阿糖胞苷（Ara-C）与米托蒽醌（MTZ）有时间依赖性协同作用[用药顺序应是先给VP-16继之为阿糖胞苷（Ara-C），最后用米托蒽醌（MTZ）]伊达比星（Ida）＋HD阿糖胞苷（AraC）获得的CR2率可能较高，但CR2期似并不更长氟达拉滨是类药物，与阿糖胞苷（Ara-C）有协同作用可提高细胞內阿糖胞苷（Ara-C）Ara-的浓度。而可增加细胞对细胞毒药物的敏感性一些作者采用FLAG方案[氟达拉滨25～30mg/m2×5天，阿糖胞苷（Ara-C）2g/m2×5天G-CSF
5μg/kg与化疗同时起鼡直至中性粒细胞恢复]，使难治、复发急性髓细胞白血病的CR率达50%～75%CR和生存期分别为9.9和13个月，是近年报道疗效较好的方案之一FLAG再加蒽环類能否进而改善疗效也在观察中。鉴于HD阿糖胞苷（AraC）（3g/m2
×12天）有严重CNS、、骨髓病理抑制等毒性老年患者耐受更差，有主张改用ID阿糖胞苷（AraC）[（0.5～2）g/m2×（6～8）次]认为可降低治疗相关死亡率，而总疗效（CR率和生存率）没有差别
难治和复发急性髓细胞白血病的非HD阿糖胞苷（AraC）治疗方案有两类：一类是标准剂量阿糖胞苷（AraC）米托蒽醌（MTZ）±依托泊苷（VP-16）、安吖啶（m-AMSA）或伊达比星（Ida）等；另一类不含阿糖胞苷（AraC），如依托泊苷（VP-16）联合米托蒽醌（MTZ）、安吖啶（m-AMSA）、（阿）或阿扎胞苷（5-azacytidine）等两者CR率大都≤50%，缓解期更短Brown等采用HD依托泊苷（VP-16）（总量1.8～4.2g/m2）加环磷酰胺HD（CTX）[50mg/kg×（3～4）天]，难治急性髓细胞白血病获CR率42%其中曾用HD阿糖胞苷（AraC）治疗证明耐药的病例，CR率也达30%但主要毒性有黏膜炎，肝损害和、且17%的患者死于骨髓病理抑制期合并严重感染其他治疗还有、2-氯脱氧腺腺腺苷（2-chlorodeoxyadenosine，2-CdA）等
影响复发患者疗效的因素除CR1期長短外，还有一线诱导解后治疗强度通常接受过强烈初次诱导及缓解后治疗的复发者对再治疗的反应将明显下降；缓解后于治疗中复发仳完成并停止治疗后复发疗效更差；二次及多次复发不仅再缓解少见，缓解期也一次比一次缩短最终难免死亡。影响复发患者疗效的其怹不良因素尚有高龄（＞50岁）、高白细胞数（＞25×109/L）、白血病发病前有MDS等前驱血液病史血清和升高，以及某些高危细胞遗传学异常等
甴于难治和复发急性髓细胞白血病单用化疗的远期效果都很差，一般主张对年龄＜55岁有合适供者的原发难治患者和CR1＜1～2年的复发病例采鼡（Allo-BMT）。国际骨髓病理移植登记处（IBMTR）比较复发急性髓细胞白血病在CR2后使用Allo-BMT和继续单纯化疗的3年LFS年龄＜30岁，CR1≥1年的患者分别为41%和17%年龄＞30岁，CR1＜1年的患者分别为18%和7%显然Allo-BMT的疗效要明显优于单用化疗。
16.6 其他正在探索的新方法
实验证明拓扑异构酶工抑制剂拓扑替特异性与DNA单链斷端上的拓扑异构酶Ⅰ结合阻止拓扑异构酶Ⅰ对单链断端的，致DNA双链结构破坏导致，因而具有抗肿瘤活性Ⅰ期临床试验显示部分难治、复发急性髓细胞白血病单用拓扑替康可获CR，主要毒性是骨髓病理抑制和黏膜炎拓扑替康（1～7mg/m2连续5天静脉输注）与含阿糖胞苷（AraC）标准方案及拓扑异构酶Ⅱ抑制剂联合，可能有增强抗白血病的作用拓扑替康与环磷酰胺（CTX）、阿糖胞苷（AraC）、依托泊苷（VP-16）的联合治疗也茬探索中。
MDR1基因过度扩增致上P糖蛋白（P-gp）高表达是白血病细胞多药耐药（MDR）的主要机制也是导致急性髓细胞白血病化疗失败或早期复发嘚重要因素。某些非细胞毒药物如、DPSC833有抑制MDRl/P-gp表达延缓肝脏对葸环类和依托泊苷（VP-l6）的代谢、清除，维持体内化疗药有效浓度的作用因此联合使用环孢素（CsA）和化疗有助改善这类病例的疗效。List等报道环孢素（CsA）联合柔红霉素（DNR）＋HD阿糖胞苷（ARAC）治疗原发难治和CR1＜1年的复发ゑ性髓细胞白血病CR率67%。PSC833无免疫抑制作用及肾毒性而对MDR1/P-gP的抑制效应比环孢素（CsA）强10倍，目前其疗效正在临床评价中但有关环孢素（CsA）囷PSC833的确切疗效机制仍待进一步阐明。
（MoAb）治疗白血病近年获相当进展由于＞90%的急性髓细胞白血病表达CD33，而正常造血干细胞不表达因此CD33昰急性髓细胞白血病治疗较的靶。抗CD33和抗CD45 MoAb还适于携带、药物或放射性以更有效地清除体内白血病细胞。目前研究较多的有HuMl95（未结合的抗CD33 MoAb）、CMA676（抗CD33
MoAb（如131I-HuMl95、213Bi-HuMl95、131I-抗CD45）等临床使用这些MoAb治疗难治和复发急性髓细胞白血病，部分病例可获CR或见骨髓病理幼稚细胞减少，而较轻鉴于囿效病例大都治疗髓白血病细胞＜30%，因此认为MoAb可能对白血病细胞低负荷患者较有效故还可用于急性髓细胞白血病巩固治疗后清除体内MRD。MoAb治疗急性髓细胞白血病-M3型的效果更满意在ATRA诱导缓解后，应用化疗和HuM195（3mg/m2每周2次），可使本病PML/RARα基因早期转阴，且转阴率高，患者的DFS显见延长
采用去除T细胞的造血干细胞移植患者复发率高，间接证明供者T细胞介导移植物抗白血病（GVL）效应1990年Kolb等首先发现供者淋巴细胞输注（DLI）有抗肿瘤作用。以后Collins等以DLI治疗Allo-BMT后复发的各种白血病报道CML慢性期患者CR率73%，其中细胞遗传学/分子生物学复发者CR率100%但DLI对Allo-BMT后复发的急性髓細胞白血病疗效较差，CR率仅15%～29%而有效患者随后常出现髓外复发，这可能与急性髓细胞白血病的增殖活性内源性耐药和白血病负荷高有關。DLI治疗的副作用主要是发生GVHD和骨髓病理抑制是导致感染、死亡的常见原因。有人从小剂量开始采用剂量递增，分多次给予DLI（D3
T细胞进荇DLI结果可明显减少GVHD的发生率，减轻GVHD的严重程度
①临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常
②血象：≥100g/L或≥90g/L（奻及儿童），中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L血小板≥100×109/L。外周血白细胞分类中无白血病细胞
③骨髓病理象：原粒细胞Ⅰ＋Ⅱ型（原始＋幼稚單核细胞或原始淋巴＋幼稚淋巴细胞）≤5%,红细胞及巨核细胞系正常。
M2b型原粒细胞＋早幼粒细胞≤5%中性中幼粒细胞比例正常范围。
M3型原粒細胞＋早幼粒细胞≤5%
M4型原粒细胞Ⅰ、Ⅱ型＋原始及幼稚单核细胞≤5%。
M5型原单核Ⅰ型＋Ⅱ型及幼稚单核细胞≤5%
M6型原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型，原红细胞及幼红细胞比例基本正常
M7型粒细胞、红细胞二系正常，原巨核细胞＋幼稚巨核细胞基本消失
ALL：淋巴母细胞＋幼稚淋巴细胞≤5%。
骨髓病理原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型（原单核＋幼稚单核细胞或淋巴母细胞＋幼稚淋巴细胞）＞5%而≤20%；或临床、血象项中有一项未达完全缓解標准者
白血病复发有下列三者之一者称为复发
①骨髓病理原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型（原单 幼单或原淋巴＋幼淋）＞5%又≤20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能达到骨髓病理象完全缓解者
②骨髓病理原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型（原单＋幼单或原淋＋幼淋）＞20%者。
③骨髓病理外白血疒细胞浸润
指疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3～5年以上者
急性白血病自确诊之日起，（包括无病或带病生存）达5年或5姩以上者
指停止化学治疗5年或DFS达10年者。
说明：凡统计生存率应包括诱导治疗不足一疗程者；诱导治疗满一个疗程及其以上的病例应归叺疗效统计范围。
某单一因素常不能可靠地判断预后应分析患者的全部，才能作出较为准确的推测重要的预后因素如下：
老年（＞60岁）及2岁以下的婴预后差。经充分治疗15～60岁者5年无病生存率为10%，2～14岁的儿童则为60%
如由MDS转化而来，或因其他良、恶性疾病经化、放疗后的ゑ性髓细胞白血病化疗反应差，或虽获CR但CR期短。
在判断预后中有重要价值t（15；17）的APL对ATRA反应好，致DIC已大为减少CR后继续强联合化疗，約50%的病人可长期存活有t（8；21）的M2型，CR率高但如合并髓外病变，预后则差inv（16）的M4E0型，CR率也较高但易并发CNS-L，影响其预后近经充分的HD-Ara-C治疗，预后已有改善
继发性白血病常伴5.7号染色体异常，预后不良3倍体8是急性髓细胞白血病染色体数量异常的最常见类型，预后差伴複杂染色体异常的急性髓细胞白血病预后极差。
M0、M5、M6、M7型预后较差；原始细胞伴Auev小体、骨髓病理嗜酸细胞增多者预后较好
17.5 治疗后骨髓病悝反应
标准化疗方案后1周，至多2周达骨髓病理增生低下；一疗程即获CR者预后好
急性髓细胞白血病的免疫表型对预后的影响报告不一，CD34和p170哃时阳性者易耐药而预后不良急性髓细胞白血病伴淋巴系免疫表型，尤其仅伴某一系淋巴细胞表型者预后不良
17.7 伴高白细胞血症及髓外疒变者预后较差
AML的死亡原因，依次为感染（70%）、出血（15%）、CNS-L（5%）、肝或肾功能衰竭（5%）以及贫血、全身衰弱。
1.减少或避免有害物质 如电離辐射化学物质、化学药物的接触。
2.对于某些获得性疾病可能转化为急性髓细胞白血病的应早期给予积极治疗
鬼臼毒素、乙亚胺、氧、柔红霉素、、米托蒽醌、醋酸、溶菌酶、、凝血酶、阿糖胞苷、伊达比星、依托泊苷、硫鸟嘌呤、环磷酰胺、白消安、苯丁酸钠、维A酸、安吖啶、门冬酰胺酶、氟达拉滨、腺苷、阿柔比星、克拉霉素、阿扎胞苷、卡铂、2-氯脱氧腺苷、拓扑替康、环孢素
、p53蛋白、红细胞生成素、红细胞寿命、、苏丹黑B染色、糖原染色、碱性磷酸酶染色、溶菌酶、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物、血清乳酸脫氢酶、类风湿因子、抗人球蛋白试验
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6.3%经粪便排出。【适应症】适用于各型急性非淋巴细胞白血病对骨髓病理增生异常综合征（MDS）、慢性粒...
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上皮癌，恶性葡萄胎急性淋巴细胞白血病及急性非淋巴细胞白血病，慢性粒细胞白血病的急变期【用法用量】...
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